Trapianto di Cellule Staminali vs Farmaci per la SM: Cosa Devono Sapere i Pazienti

Indice

• Introduzione: Comprendere le Opzioni di Trattamento
• Disegno dello Studio e Metodi
• Caratteristiche dei Pazienti
• Risultati Principali: Confronti tra i Trattamenti
• Informazioni sulla Sicurezza
• Implicazioni Cliniche per i Pazienti
• Limitazioni dello Studio
• Raccomandazioni per i Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Comprendere le Opzioni di Trattamento

Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (TASCE) è un approccio terapeutico potente per la sclerosi multipla altamente attiva che prevede l'utilizzo delle cellule staminali del paziente per resettare il sistema immunitario. Questa procedura intensiva inizia con chemioterapia per sopprimere il sistema immunitario, seguita dal trapianto di cellule staminali precedentemente raccolte per ricostruire un nuovo sistema immunitario che potrebbe non attaccare il sistema nervoso.

Il trattamento comporta rischi significativi, inclusa una mortalità correlata al trattamento dello 0,3% al 2%, sebbene questo rischio sia diminuito negli ultimi anni grazie a una migliore selezione dei pazienti e a una maggiore esperienza dei centri. I ricercatori hanno progettato questo studio per confrontare il TASCE con tre farmaci consolidati per la SM: fingolimod (una terapia a efficacia moderata), e natalizumab e ocrelizumab (entrambi terapie ad alta efficacia).

Comprendere come il TASCE si confronti con questi farmaci potenti è cruciale per i pazienti e i medici che prendono decisioni terapeutiche per la sclerosi multipla recidivante-remittente altamente attiva. Questo studio rappresenta uno dei confronti più completi fino ad oggi, coinvolgendo quasi 5.000 pazienti da centri specializzati in tutto il mondo.

Disegno dello Studio e Metodi

Questo studio osservazionale ha emulato trial clinici confrontando il TASCE con i tre farmaci utilizzando metodi statistici sofisticati per garantire confronti equi. I ricercatori hanno raccolto dati da maggio 2006 a dicembre 2021 da sei centri specializzati per la SM con programmi di TASCE e 94 centri in 27 paesi partecipanti al registro internazionale MSBase.

Lo studio ha incluso 4.915 pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente che hanno ricevuto TASCE (167 pazienti), fingolimod (2.558 pazienti), natalizumab (1.490 pazienti) o ocrelizumab (700 pazienti). Tutti i pazienti avevano almeno due anni di follow-up con multiple valutazioni della disabilità. I ricercatori hanno utilizzato l'appaiamento per propensity score, una tecnica statistica che aiuta a garantire che i gruppi confrontati siano simili nelle loro caratteristiche cliniche, rendendo i confronti più validi.

La procedura di TASCE ha seguito protocolli specifici in ogni centro. I pazienti generalmente ricevevano chemioterapia con ciclofosfamide (2-4,5 g/m²) con fattore stimolante le colonie di granulociti per mobilizzare le cellule staminali, che venivano poi raccolte e crioconservate. Circa un terzo dei pazienti ha subito la purificazione delle cellule staminali mediante selezione CD34. I regimi di condizionamento per il trapianto includevano:

• Protocollo BEAM (carmustina, etoposide, citarabina e melfalan)
• Busulfano con ciclofosfamide
• Ciclofosfamide con globulina antitimocitaria

I pazienti nei gruppi farmaci ricevevano dosaggi standard: fingolimod (0,5 mg al giorno per via orale), ocrelizumab (600 mg per via endovenosa ogni 6 mesi) o natalizumab (300 μg per via endovenosa ogni 4 settimane). I ricercatori hanno analizzato gli esiti inclusi i tassi di ricaduta annualizzati, la libertà da ricadute e i cambiamenti della disabilità misurati dalla Expanded Disability Status Scale (EDSS).

Caratteristiche dei Pazienti

Prima dell'appaiamento, i pazienti TASCE tendevano a essere più giovani e avere una disabilità maggiore rispetto a quelli nei gruppi farmaci. Dopo l'appaiamento statistico, i gruppi erano ben bilanciati con caratteristiche simili:

I gruppi appaiati includevano:

• TASCE vs fingolimod: 144 pazienti TASCE vs 769 pazienti fingolimod
• TASCE vs natalizumab: 146 pazienti TASCE vs 730 pazienti natalizumab
• TASCE vs ocrelizumab: 110 pazienti TASCE vs 343 pazienti ocrelizumab

In tutti i gruppi, le donne rappresentavano il 65-70% dei pazienti. L'età media variava da 35,3 a 37,1 anni, la durata della malattia da 7,9 a 8,7 anni e i punteggi EDSS da 3,5 a 3,9 (disabilità moderata). I pazienti avevano avuto 0,77-0,86 ricadute nell'anno prima del trattamento, indicando una malattia altamente attiva.

Tra i pazienti TASCE, l'intensità del condizionamento variava: 26% ha ricevuto protocolli ad alta intensità, 29% mieloablativo a intensità intermedia, 38% linfoablativo a intensità intermedia e 7% protocolli a bassa-intensità intermedia.

Risultati Principali: Confronti tra i Trattamenti

Lo studio ha rivelato differenze importanti nell'efficacia tra TASCE e i tre farmaci:

TASCE vs Fingolimod (follow-up di 5 anni)

Il TASCE ha dimostrato un'efficacia sostanzialmente superiore rispetto al fingolimod. Il tasso di ricaduta annualizzato era significativamente più basso con TASCE: 0,09 (DS 0,30) versus 0,20 (DS 0,44) con fingolimod. Questo rappresenta una riduzione del 55% del tasso di ricaduta, altamente significativa statisticamente (P < 0,001).

L'hazard ratio per le ricadute era 0,26 (IC 95%, 0,18-0,36), significando che i pazienti TASCE avevano un rischio di ricadute ridotto del 74%. Sebbene entrambi i trattamenti mostrassero un rischio simile di peggioramento della disabilità (HR 1,70; IC 95%, 0,91-3,17), il TASCE era associato a una probabilità significativamente più alta di miglioramento della disabilità (HR 2,70; IC 95%, 1,71-4,26) - quasi tre volte più probabile rispetto al fingolimod.

TASCE vs Natalizumab (follow-up di 5 anni)

Il TASCE ha mostrato una superiorità marginale rispetto al natalizumab. Il tasso di ricaduta annualizzato era leggermente più basso con TASCE: 0,08 (DS 0,31) versus 0,10 (DS 0,34) con natalizumab, una differenza statisticamente significativa (P = 0,03).

L'hazard ratio per le ricadute era 0,51 (IC 95%, 0,34-0,74), indicando un rischio di ricaduta ridotto del 49% con TASCE. Il rischio di peggioramento della disabilità era simile tra i trattamenti (HR 1,06; IC 95%, 0,54-2,09), ma il TASCE ha mostrato nuovamente esiti di miglioramento della disabilità significativamente migliori (HR 2,68; IC 95%, 1,72-4,18).

TASCE vs Ocrelizumab (follow-up di 3 anni)

Con il periodo di follow-up disponibile più breve, TASCE e ocrelizumab hanno mostrato un'efficacia notevolmente simile. I tassi di ricaduta annualizzati erano comparabili: 0,09 (DS 0,34) per TASCE versus 0,06 (DS 0,32) per ocrelizumab, senza differenza statistica (P = 0,86).

L'hazard ratio per le ricadute era 0,75 (IC 95%, 0,36-1,57), indicando nessuna differenza significativa nel rischio di ricaduta. Entrambi i trattamenti hanno mostrato risultati simili per il peggioramento della disabilità (HR 1,77; IC 95%, 0,61-5,08) e il miglioramento della disabilità (HR 1,37; IC 95%, 0,66-2,82).

Informazioni sulla Sicurezza

Lo studio ha fornito dati dettagliati sulla sicurezza per i pazienti TASCE. Tra 159 pazienti TASCE appaiati, i ricercatori hanno riportato le seguenti complicanze:

• Neutropenia febbrile durante la mobilizzazione: 23,3% (37 pazienti)
• Malattia da siero: 11,3% (18 pazienti)
• Ricovero in terapia intensiva: 8,8% (14 pazienti)

Dopo la dimissione seguente al TASCE, si sono verificati 82 eventi avversi gravi in 58 pazienti. La maggior parte di questi (59,8%) erano infezioni, con infezioni virali che rappresentavano il 41,5% di tutti gli eventi avversi gravi.

Tragicamente, si è verificato un decesso correlato al trattamento (tasso di mortalità 0,6%) dovuto a malattia veno-occlusiva del fegato dopo condizionamento con busulfano. Questo tasso di mortalità rientra nell'intervallo atteso per le procedure TASCE e evidenzia i seri rischi associati a questo trattamento.

Implicazioni Cliniche per i Pazienti

Questa ricerca fornisce preziose intuizioni per i pazienti che considerano opzioni di trattamento per la sclerosi multipla recidivante-remittente altamente attiva. I risultati suggeriscono che il TASCE offre benefici sostanziali per ridurre l'attività di ricaduta rispetto a fingolimod e natalizumab, con un'efficacia simile a ocrelizumab nel periodo di follow-up disponibile.

Forse più importante, il TASCE ha dimostrato un tasso significativamente più alto di miglioramento della disabilità rispetto sia a fingolimod che a natalizumab. Circa il 30% dei pazienti TASCE ha sperimentato un recupero misurabile dalla disabilità, particolarmente durante il primo anno dopo il trattamento. Questo risultato è particolarmente notevole perché lo stesso natalizumab è noto per avere un tasso relativamente alto (25%) di miglioramento della disabilità poco dopo l'inizio del trattamento.

Gli esiti simili tra TASCE e ocrelizumab sono particolarmente degni di nota, poiché ocrelizumab è considerato uno dei farmaci per la SM attualmente disponibili più efficaci. Tuttavia, il periodo di follow-up più breve per i confronti con ocrelizumab (3 anni versus 5 anni per gli altri farmaci) significa che sono necessari confronti a più lungo termine.

Limitazioni dello Studio

Sebbene questo studio fornisca informazioni preziose, i pazienti dovrebbero comprenderne le limitazioni. Essendo uno studio osservazionale piuttosto che un trial controllato randomizzato, potrebbero esserci fattori non misurati che hanno influenzato i risultati nonostante l'appaiamento statistico sofisticato.

Il periodo di follow-up per ocrelizumab era più breve (3 anni) rispetto agli altri farmaci (5 anni), il che limita i confronti diretti. Ocrelizumab è un farmaco più recente, quindi dati a più lungo termine semplicemente non erano ancora disponibili.

Le decisioni di trattamento sono state prese da medici e pazienti piuttosto che da assegnazione casuale, il che potrebbe introdurre bias di selezione. I pazienti che scelgono il TASCE potrebbero avere caratteristiche o gravità della malattia diverse da quelli che scelgono farmaci, anche dopo aggiustamenti statistici.

Lo studio non includeva esiti di risonanza magnetica (RM), che forniscono informazioni importanti sull'attività della malattia che non sempre sono evidenti attraverso misure cliniche sole.

Raccomandazioni per i Pazienti

In base a questa ricerca, i pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente altamente attiva dovrebbero considerare quanto segue:

1. Discutere tutte le opzioni con il vostro neurologo, incluso TASCE e farmaci ad alta efficacia come natalizumab e ocrelizumab
2. Considerare il TASCE se avete una malattia altamente attiva che non ha risposto adeguatamente ad altri trattamenti
3. Comprendere i rischi - Il TASCE comporta rischi significativi a breve termine inclusa infezione e rara mortalità (0,6% in questo studio)
4. Considerare la tempistica - I benefici di miglioramento della disabilità del TASCE erano più pronunciati nel primo anno dopo il trattamento
5. Cercare centri specializzati - Il TASCE dovrebbe essere eseguito solo in centri esperti con team multidisciplinari
6. Valutare la durata del follow-up - Sebbene il TASCE abbia mostrato efficacia simile a ocrelizumab, servono dati a più lungo termine per un confronto completo

Questo studio fornisce prove solide che il TASCE può essere un'opzione terapeutica altamente efficace per pazienti appropriati con sclerosi multipla recidivante-remittente altamente attiva. La decisione tra TASCE e farmaci ad alta efficacia dovrebbe essere presa attraverso discussioni dettagliate con il vostro team sanitario, considerando le vostre specifiche caratteristiche di malattia, preferenze personali e tolleranza al rischio.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Articolo Originale: Efficacia Comparativa del Trapianto Autologo di Cellule Staminali Ematopoietiche vs Fingolimod, Natalizumab e Ocrelizumab nella Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente Altamente Attiva

Autori: Tomas Kalincik, MD, PhD; Sifat Sharmin, PhD; Izanne Roos, MBChB, PhD; et al

Pubblicazione: JAMA Neurology

Data di pubblicazione: 15 maggio 2023

Volume e numero: Vol. 80, N. 7

Pagine: 702-713

DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1184

Questo articolo divulgativo si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria originariamente pubblicata su JAMA Neurology. Conserva tutti i risultati significativi, i dati e le conclusioni dello studio originale, rendendo le informazioni accessibili a pazienti e caregiver.