Comprensione di un caso complesso: Una donna di 59 anni con afasia, anemia e voluminosa massa mammaria

Indice

• Presentazione del caso: sintomi e reperti iniziali
• Anamnesi e background della paziente
• Diagnosi differenziale: quali possibilità?
• Approccio diagnostico e esami
• Reperti istopatologici e diagnosi definitiva
• Piano terapeutico: radioterapia e oncologia medica
• Implicazioni cliniche per i pazienti
• Limitazioni e considerazioni
• Raccomandazioni per i pazienti
• Informazioni sulla fonte

Presentazione del caso: sintomi e reperti iniziali

Una donna di 59 anni si è presentata presso un ambulatorio multidisciplinare di oncologia mammaria per la valutazione di una lesione mammaria di lunga data in crescita da molti anni. Tre settimane prima di questa valutazione, era stata ricoverata in un altro ospedale con sintomi preoccupanti tra cui febbre, confusione e difficoltà nel trovare le parole (afasia). Durante quel primo ricovero, il personale medico ha rilevato disattenzione e disorientamento, con lieve afasia espressiva ma assenza di deficit motori.

I medici hanno osservato una voluminosa massa essofitica sanguinante (crescita sporgente dalla cute) nella mammella destra. Gli esami di imaging hanno fornito informazioni cruciali sulla sua condizione. Una tomografia computerizzata (TC) cranica ha mostrato un'area cuneiforme compatibile con un infarto acuto (ictus) nella regione temporoparietale sinistra dell'encefalo.

Gli esami di laboratorio hanno rivelato alterazioni significative degli indici ematici. Il livello di emoglobina era criticamente basso a 4,3 g per decilitro (intervallo normale: 11,0-15,0), indicando anemia severa. Il volume corpuscolare medio era di 69,7 fl (normale: 80,0-100,0), suggestivo di anemia microcitica, e la conta piastrinica era elevata a 922.000 per microlitro (normale: 130.000-400.000).

Ulteriori indagini con TC torace, addome e pelvi hanno rivelato l'estensione della massa mammaria. La neoplasia misurava 14,9 cm × 16,2 cm × 20,0 cm, con aspetti sia cistici (ripieni di liquido) che solidi. Le scansioni hanno anche mostrato linfonodi voluminosi in multiple sedi e lesioni sospette a livello costale e polmonare che potevano indicare malattia metastatica (diffusione tumorale ad altri organi).

Anamnesi e background della paziente

La paziente ha riferito di aver notato per la prima volta una lesione palpabile nella mammella destra all'età di 32 anni - circa 27 anni prima della presentazione attuale. All'epoca aveva effettuato alcuni accertamenti con imaging mammario e ricordava di averle detto che la lesione era benigna. Inizialmente non era stata eseguita alcuna biopsia.

Nei successivi 27 anni, la paziente aveva ricevuto cure mediche limitate. Attribuiva questa mancanza di assistenza medica alle continue esigenze della cura del figlio piccolo e a vari stressor personali e lavorativi. Ha riferito che la lesione mammaria era cresciuta lentamente ma costantemente durante quegli anni, con una crescita più accelerata circa 2 anni prima della presentazione.

Questa crescita accelerata era accompagnata da ulcerazione cutanea, discomfort e secrezioni che la paziente inizialmente riteneva potessero essere correlate a un'infezione cronica. La sua anamnesi patologica includeva menarca (primo ciclo mestruale) a 10 anni e menopausa a 50 anni. Aveva avuto una gravidanza e aveva utilizzato contraccezione ormonale per 15 anni nel corso della vita, ma non aveva mai ricevuto terapia ormonale sostitutiva.

Al momento della presentazione, il suo performance status era valutato 1 secondo la scala Eastern Cooperative Oncology Group (dove 0 indica piena attività e 5 decesso). Presentava anamnesi familiare positiva per carcinoma mammario in una zia materna. Viveva in New England con il figlio adulto e gestiva una piccola attività. Riferiva consumo occasionale di alcolici ma non fumo di sigaretta.

Diagnosi differenziale: quali possibilità?

L'équipe medica ha considerato multiple possibilità per questa massa mammaria di lunga data a lenta crescita. La diagnosi differenziale includeva processi sia maligni (neoplastici) che benigni (non neoplastici).

Sono state valutate le tipologie comuni di carcinoma mammario:

• Carcinomi positivi per recettori ormonali (HR-positivi): Rappresentano circa il 70% dei carcinomi mammari, guidati da pathway di segnalazione estrogeno-dipendenti
• Carcinomi HER2-positivi: Rappresentano circa il 20% dei carcinomi mammari, dipendenti dall'attivazione del pathway HER2
• Carcinomi mammari triplo negativi: Rappresentano circa il 10% dei tumori mammari invasivi, negativi per recettori estrogenici, recettori progesterone e sovraespressione di HER2

Il decorso estremamente prolungato di 27 anni rendeva alcune diagnosi meno probabili. I carcinomi HER2-positivi e triplo negativi tipicamente non mostrerebbero una crescita così prolungata senza sintomi sistemici più severi o diffusione metastatica precoce nel processo di malattia. La presentazione era anche atipica per le comuni lesioni benigne inclusi fibroadenomi, cisti, ascessi o necrosi adiposa.

Altre possibilità considerate includevano:

• Tumori filloidi (un tipo di lesione fibroepiteliale che può crescere lentamente nel tempo)
• Vari sarcomi (che possono essere localmente progressivi senza diffusione sistemica)
• Carcinomi adenoidi cistici (tipicamente lesioni a lenta crescita con potenziale metastatico limitato)
• Lesioni metastatiche da altre sedi tumorali primitive

L'équipe medica ha considerato anche fattori psichiatrici che potrebbero contribuire al ritardo nelle cure, ma ha riscontrato che la paziente presentava stato mentale normale, insight appropriato e funzionamento sociale normale nonostante esprimesse una certa diffidenza verso il sistema medico.

Approccio diagnostico e esami

Tutti i pazienti con lesioni mammarie trascurate da presunti processi invasivi richiedono una valutazione completa. L'approccio standard include imaging sistemico per la stadiazione tumorale e campionamento tissutale per la diagnosi definitiva.

Quando vengono identificati linfonodi anomali o lesioni sospette al di fuori della mammella, viene considerato un ulteriore campionamento tissutale in queste aree per la stadiazione completa, le informazioni prognostiche e la pianificazione terapeutica. Tumori localmente avanzati come questo spesso presentano complicanze tra cui dolore progressivo, sanguinamento e infezione sovrapposta che possono richiedere interventi aggiuntivi.

Per questa paziente, il processo diagnostico ha incluso multiple indagini di imaging e una biopsia. La biopsia incisionale iniziale della massa mammaria è stata eseguita in anestesia locale durante il ricovero. I risultati istopatologici sarebbero stati cruciali per determinare l'esatto tipo tumorale e guidare le appropriate decisioni terapeutiche.

Prima della disponibilità dei risultati bioptici definitivi, l'équipe di oncologia medica ha considerato il carcinoma mammario di basso grado, HR-positivo, HER2-negativo come la diagnosi statisticamente più probabile in base al pattern di crescita lenta. Tuttavia, processi invasivi meno comuni inclusi sarcoma e carcinoma adenoide cistico rimanevano forti possibilità nella diagnosi differenziale.

Reperti istopatologici e diagnosi definitiva

La biopsia incisionale della massa mammaria ha fornito risposte definitive sulla natura di questo tumore di lunga data. L'esame istopatologico ha rivelato carcinoma con pattern cribriforme (aspetto a setaccio) che infiltrava il derma, con materiale mixoide (sostanza gelatinosa) presente nel lume.

La colorazione immunoistochimica speciale ha aiutato a distinguere tra le possibili diagnosi:

• Colorazione positiva per p63 nello strato intatto di cellule mioepiteliali
• Positività per CD117 nelle cellule epiteliali luminali
• Positività per MYB, reperto caratteristico nel carcinoma adenoide cistico

Questi reperti hanno confermato la tipica popolazione a due cellule del carcinoma adenoide cistico ed hanno escluso il carcinoma cribriforme. Ulteriori studi sui biomarcatori del carcinoma mammario sono risultati negativi per recettore estrogenico, recettore progesterone e HER2 - rendendo questo un carcinoma triplo negativo ma con il pattern specifico del carcinoma adenoide cistico.

La diagnosi istopatologica definitiva era carcinoma adenoide cistico della mammella, un sottotipo raro che rappresenta meno dell'1% di tutti i carcinomi mammari. Questa diagnosi spiegava l'insolito pattern di crescita lenta in 27 anni, poiché questo tipo tumorale è tipicamente indolente (a lenta crescita) con potenziale metastatico limitato rispetto alle forme più comuni di carcinoma mammario.

Piano terapeutico: radioterapia e oncologia medica

Alla diagnosi, l'équipe medica ha determinato che la paziente non poteva gestire in sicurezza le medicazioni e la cura della ferita a domicilio a causa del rischio di sanguinamento potenzialmente letale. Data la natura localmente distruttiva del tumore e i rischi continui di sanguinamento e infezione, è stato sviluppato un piano terapeutico multidisciplinare collaborativo.

Approccio di radioterapia oncologica: La paziente ha ricevuto radioterapia urgente con tre obiettivi primari: raggiungere l'emostasi (controllo del sanguinamento), il controllo tumorale locale e la conversione a malattia resecabile. Ha ricevuto radioterapia conformazionale tridimensionale con fotoni somministrata 5 giorni alla settimana per un periodo di 7 settimane per una dose totale di 70 Gy in 35 frazioni.

Ha anche ricevuto chemioterapia concomitante con cisplatino. La radioterapia ha mirato alla mammella, alla parete toracica e all'ascella destra utilizzando una disposizione a fasci tangenziali. Sulla base della bassa incidenza di diffusione linfonodale nel carcinoma adenoide cistico, non è stata somministrata radioterapia elettiva sui linfonodi oltre l'ascella.

Le aree cutanee adiacenti non coinvolte dal tumore sono state trattate con mometasone topico per ridurre le reazioni cutanee da radiazioni. Verso la fine del trattamento, il cattivo odore tumorale è stato gestito con crema topica di metronidazolo. La paziente ha sperimentato effetti collaterali attesi tra cui dolorabilità mammaria, arrossamento cutaneo (eritema) e desquamazione umida focale (sfaldamento della cute).

Stadiazione e prognosi: La paziente è stata diagnosticata con carcinoma adenoide cistico della mammella in stadio IV (cT4b, cNX, cM1). Il coinvolgimento linfonodale è stato considerato equivoco, poiché il coinvolgimento linfonodale è molto insolito nella variante cribriforme del carcinoma adenoide cistico. I linfonodi visibili alla TC potrebbero rappresentare linfoadenopatia reattiva piuttosto che diffusione tumorale.

Implicazioni cliniche per i pazienti

Questo caso illustra diverse importanti implicazioni cliniche per i pazienti che affrontano problematiche di salute mammaria. La durata di 27 anni di negligenza dei sintomi evidenzia come le circostanze personali, la diffidenza verso i sistemi medici e gli stressor vitali possano creare barriere alla ricerca di cure mediche tempestive.

Il caso dimostra che anche le anomalie mammarie a crescita estremamente lenta richiedono valutazione medica. Sebbene il carcinoma adenoide cistico tipicamente abbia una prognosi migliore rispetto alle forme più comuni di carcinoma mammario, l'estesa crescita locale in questo caso ha creato serie complicanze inclusa anemia severa da sanguinamento e sintomi neurologici da ictus possibilmente correlati alla sua condizione medica generale.

Questa presentazione mostra anche che i tipi rari di carcinoma mammario possono presentarsi diversamente dalle forme più comuni. Lo stato triplo negativo (negativo per recettore estrogenico, recettore progesterone e HER2) tipicamente suggerirebbe un tumore più aggressivo, ma la variante adenoide cistica segue un pattern biologico differente con tipicamente progressione più lenta.

L'approccio multidisciplinare utilizzato in questo caso - che coinvolge oncologia medica, radioterapia oncologica, chirurgia oncologica e altri specialisti - sottolinea l'importanza di una gestione completa per presentazioni tumorali complesse, specialmente quelle con istologie rare che possono richiedere approcci terapeutici specializzati.

Limitazioni e Considerazioni

Diverse importanti limitazioni e considerazioni emergono da questo studio di caso. In quanto singolo case report, i risultati rappresentano l'esperienza di un paziente e potrebbero non essere generalizzabili a tutti i pazienti con diagnosi simili.

Il decorso estremamente prolungato di 27 anni prima della diagnosi è altamente insolito, anche per un carcinoma adenoido-cistico a lenta crescita. La maggior parte dei pazienti con questo tipo di tumore probabilmente cercherebbe attenzione medica prima a causa di sintomi o cambiamenti visibili, rendendo questo un caso eccezionale piuttosto che una presentazione tipica.

La relazione tra il cancro al seno e l'ictus del paziente rimane incerta. Sebbene l'ictus si sia verificato nel contesto di anemia grave e possibili stati ipercoagulabili associati al cancro, una relazione causale diretta non può essere stabilita da questo caso da solo.

L'approccio terapeutico che combina radioterapia con chemioterapia concomitante a base di cisplatino per il carcinoma adenoido-cistico della mammella si basa su evidenze limitate, poiché questo raro tipo di cancro non è stato studiato in ampi studi clinici. Le decisioni terapeutiche sono state prese estrapolando dall'esperienza con il carcinoma adenoido-cistico in sedi più comuni come testa e collo.

Gli esiti a lungo termine per questo specifico approccio terapeutico nel carcinoma adenoido-cistico mammario rimangono sconosciuti a causa della rarità della diagnosi e dello stadio avanzato alla presentazione in questo caso.

Raccomandazioni per i Pazienti

Sulla base di questo caso, emergono diverse importanti raccomandazioni per i pazienti:

1. Cercare una valutazione medica tempestiva per qualsiasi nuova anomalia mammaria o cambiamento nel tessuto mammario esistente, indipendentemente da quanto possa sembrare a lenta crescita o asintomatico
2. Mantenere regolari controlli medici anche durante periodi di vita intensi, poiché la diagnosi precoce dei problemi di salute migliora significativamente le opzioni terapeutiche e gli esiti
3. Discutere apertamente le barriere all'assistenza con i professionisti sanitari, che spesso possono aiutare ad affrontare ostacoli pratici, finanziari o psicologici per ricevere le necessarie cure mediche
4. Richiedere spiegazioni su qualsiasi diagnosi di condizione mammaria, incluso se sottotipi rari potrebbero richiedere approcci terapeutici specializzati
5. Considerare la consulenza genetica se si ha una storia familiare di cancro al seno, poiché questo potrebbe influenzare le raccomandazioni di screening

Per i pazienti con diagnosi di tipi di cancro rari come il carcinoma adenoido-cistico, cercare assistenza in centri con competenza multidisciplinare sia nel cancro al seno che nei tipi di tumori rari può fornire accesso agli approcci terapeutici più attuali e agli studi clinici.

Questo caso dimostra in modo significativo che anche cambiamenti mammari estremamente lenti possono eventualmente causare serie complicazioni di salute, enfatizzando l'importanza della regolare consapevolezza del seno e della tempestiva valutazione medica di qualsiasi cambiamento preoccupante.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Case 26-2024: A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass

Autori: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 22/29 agosto 2024, Volume 391, Pagine 747-757

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402489

Questo articolo divulgativo si basa su ricerca peer-reviewed da The New England Journal of Medicine. Mantiene tutte le informazioni mediche originali, dati e risultati clinici rendendoli accessibili a pazienti istruiti.