Comprendere l'Osteoporosi: Una Guida Completa per il Paziente sulla Prevenzione e il Trattamento

L'osteoporosi è una grave malattia ossea che colpisce milioni di persone, spesso passando inosservata fino al verificarsi di una frattura. Questa guida traduce le ultime raccomandazioni cliniche del 2022 in informazioni chiare e attuabili per i pazienti. Copre chi dovrebbe essere sottoposto a screening, come viene diagnosticata l'osteoporosi, l'intera gamma di opzioni terapeutiche e perché una gestione costante è cruciale per prevenire fratture debilitanti che possono portare a disabilità e morte prematura.

Indice dei Contenuti

• Impatto e Panoramica dell'Osteoporosi
• Quanto è Diffuso Questo Problema?
• La Crisi nell'Assistenza ai Pazienti con Osteoporosi
• L'Impatto Medico delle Fratture
• Il Costo Economico dell'Osteoporosi
• Comprendere Come si Sviluppa l'Osteoporosi
• Raccomandazioni Universali per Tutti i Pazienti
• Test Diagnostici e Valutazione
• Raccomandazioni per il Trattamento Farmacologico
• Monitoraggio dei Pazienti e della Risposta al Trattamento
• Informazioni sulla Fonte

Impatto e Panoramica dell'Osteoporosi

L'osteoporosi è la più comune malattia metabolica dell'osso negli USA e nel mondo. Viene spesso definita una "malattia silenziosa" perché tipicamente non mostra sintomi fino al verificarsi di una frattura. La condizione è caratterizzata da bassa densità ossea, deterioramento del tessuto osseo, alterata microarchitettura ossea, compromissione della resistenza ossea e aumento del rischio di frattura.

Secondo la classificazione diagnostica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l'osteoporosi è definita da una misurazione della densità minerale ossea (DMO) all'anca o alla colonna lombare inferiore o uguale a 2,5 deviazioni standard al di sotto della DMO media di una popolazione di riferimento di giovani adulti (noto come T-score di -2,5 o inferiore).

Considerate l'osteoporosi come un fattore di rischio per frattura, simile a come l'ipertensione è un fattore di rischio per ictus o l'ipercolesterolemia per malattie cardiache. Sebbene il rischio sia massimo nelle persone con DMO estremamente bassa, la maggior parte delle fratture si verifica effettivamente in pazienti con T-score migliore di -2,5. Anche fattori non legati alla DMO contribuiscono significativamente al rischio di frattura, tra cui cadute, fragilità e scarsa qualità ossea che non è completamente catturata dalle sole misurazioni di densità.

Quanto è Diffuso Questo Problema?

L'osteoporosi colpisce un numero enorme di persone—sia uomini che donne di tutti i background razziali ed etnici. Tra gli adulti caucasici negli USA di età pari o superiore a 50 anni, circa il 50% delle donne e il 20% degli uomini sperimenterà una frattura osteoporotica nel resto della loro vita.

I tassi di frattura differiscono significativamente tra le popolazioni etniche e razziali e per sede scheletrica:

• Per frattura in qualsiasi sede nelle donne, dopo aggiustamento per DMO, peso e altri fattori, le donne bianche non ispaniche e ispano-americane hanno il rischio più alto di frattura
• Seguono nativi americani, afroamericani e asiatico-americani
• Per frattura dell'anca negli uomini, l'incidenza aggiustata per età era più alta per gli uomini bianchi non ispanici
• I tassi erano simili tra uomini ispano-americani e neri, e più bassi negli uomini asiatici

In un'analisi del 2014 di dati di cinque grandi coorti, la prevalenza di frattura non traumatica auto-riferita negli uomini era:

• Americano bianco non ispanico: 17,1%
• Afroamericano: 15,1%
• Ispano-americano: 13,7%
• Asiatico-americano: 10,5%
• Afro-caraibico: 5,5%
• Cinese di Hong Kong: 5,6%
• Coreano: 5,1%

Sulla base dei dati del National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), si stima che più di 10,2 milioni di americani abbiano osteoporosi e altri 43,4 milioni abbiano bassa densità ossea. La proiezione attuale è che 12,3 milioni di americani abbiano osteoporosi.

Attualmente, i 2 milioni di nuovi casi di frattura osteoporotica all'anno superano il numero annuale di nuovi casi di infarto miocardico (attacco cardiaco), cancro al seno e cancro alla prostata combinati. Si prevede che l'incidenza annuale di frattura aumenterà del 68%, raggiungendo 3,2 milioni entro il 2040.

La Crisi nell'Assistenza ai Pazienti con Osteoporosi

Nonostante trattamenti efficaci, l'osteoporosi rimane significativamente sotto-diagnosticata e sotto-trattata. Questo è particolarmente preoccupante date le potenziali conseguenze letali delle fratture. Le fratture dell'anca aumentano significativamente il rischio di morte nell'anno successivo alla frattura e sono altamente predittive di ulteriori fratture.

Scioccante, fino all'80-95% dei pazienti in alcuni contesti assistenziali vengono dimessi dopo riparazione di frattura dell'anca senza alcun trattamento o piano di gestione antifratturativa. Questo rappresenta un grave gap nell'assistenza al paziente.

I benefici di una diagnosi e trattamento tempestivi sono ben documentati. Il trattamento riduce l'incidenza di fratture, prevenendo lesioni, disabilità e mortalità in eccesso. Analisi dei dati Medicare dimostrano un calo significativo del rischio aggiustato per età per frattura dell'anca tra il 2002 e il 2012—un declino decennale che coincise con l'avvento dei test di densità ossea e l'applicazione di terapie efficaci per l'osteoporosi.

Tuttavia, dopo decenni di declino, i tassi di incidenza si sono stabilizzati tra il 2013 e il 2015. Molteplici fattori hanno probabilmente contribuito a questo trend preoccupante. Negli USA, l'accesso dei pazienti all'assistenza per osteoporosi è diminuito con meno strutture ambulatoriali DXA che eseguono un numero minore di studi DXA. Meno donne e uomini vengono diagnosticati con osteoporosi e/o trattati per prevenire fratture.

Il gap terapeutico nell'osteoporosi—la differenza tra il numero di persone che soddisfano le indicazioni al trattamento e quelle effettivamente trattate—è riconosciuto globalmente come una crisi nell'assistenza al paziente. Poiché molti fattori contribuiscono a questa crisi, sono necessari approcci multifattoriali per invertire la tendenza.

L'Impatto Medico delle Fratture

Le fratture e le loro complicanze sono le conseguenze cliniche dell'osteoporosi. Le fratture più comuni sono quelle delle vertebre (colonna), femore prossimale (anca) e radio distale (polso). La maggior parte delle fratture negli anziani è dovuta almeno in parte a bassa massa ossea, anche quando risultano da trauma considerevole.

Tutte le fratture sono associate a un certo grado di bassa DMO e aumento del rischio di frattura successiva negli anziani. In effetti, un ampio studio di coorte ha rilevato che fratture da trauma elevato e basso sono comparabilmente predittive di bassa DMO e aumento del rischio di frattura futura.

Una frattura recente in qualsiasi sede scheletrica maggiore in un adulto di 50 anni o più dovrebbe essere considerata un evento sentinella che indica urgente necessità di ulteriore valutazione e trattamento. Le fratture di dita, piedi, viso e cranio non sono tipicamente considerate fratture osteoporotiche poiché sono solitamente traumatiche e non correlate a fragilità ossea.

Le fratture possono essere seguite da completa guarigione o da dolore cronico, disabilità e morte prematura. Le fratture di anca, vertebre e radio distale portano a una sostanziale riduzione della qualità della vita, con le maggiori difficoltà tra i pazienti con frattura dell'anca. Le fratture a bassa energia del bacino e/o dell'omero sono comuni nelle persone con osteoporosi e contribuiscono all'aumento di morbilità e mortalità.

Sintomi psicosociali, in particolare depressione e perdita di autostima, sono comuni conseguenze della frattura mentre i pazienti affrontano dolore, limitazioni fisiche e perdita di indipendenza.

Fratture dell'Anca

Le fratture dell'anca sono associate a un eccesso di mortalità dell'8,4-36% a 1 anno, con mortalità più alta negli uomini che nelle donne. La frattura dell'anca può avere impatti devastanti sulla vita di un paziente. Circa il 20% dei pazienti con frattura dell'anca richiede assistenza a lungo termine in casa di cura, e il 60% NON riacquista completamente l'indipendenza pre-frattura. Le fratture dell'anca sono anche associate a un'incidenza 2,5 volte maggiore di fratture secondarie.

Fratture Vertebrali

Sebbene la maggior parte delle fratture vertebrali siano subcliniche (senza sintomi evidenti), possono causare dolore, disabilità, deformità e morte prematura. Il dolore e i cambiamenti posturali associati a multiple fratture da compressione vertebrale (cifosi) possono limitare la mobilità e la funzione indipendente, risultando in una qualità della vita significativamente diminuita.

Multiple fratture toraciche possono causare malattia polmonare restrittiva. Le fratture lombari possono alterare l'anatomia addominale, portando a stitichezza, dolore addominale, sazietà precoce (sensazione di pienezza rapida) e perdita di peso. Le fratture vertebrali, siano clinicamente apparenti o silenti, sono associate a un rischio 5 volte maggiore di ulteriori fratture vertebrali e un rischio da 2 a 3 volte maggiore di fratture in altre sedi.

Fratture del Polso

Le fratture del polso sono cinque volte più comuni nelle donne che negli uomini. Tendono a verificarsi prima nella vita rispetto ad altre fratture (tipicamente tra 50 e 60 anni di età). Quando le fratture del polso sono riconosciute come evidenza di fragilità ossea e viene prescritto un appropriato trattamento per osteoporosi, future fratture potrebbero essere evitate.

Sebbene meno invalidanti delle fratture dell'anca o vertebrali, le fratture del polso possono essere ugualmente dannose per la qualità della vita, causando dolore e limitando le attività necessarie per la vita indipendente. Le fratture del polso sono fortemente predittive di future fratture, come dimostrato in studi longitudinali su donne e uomini.

Tra i beneficiari di Medicare, l'aumentato rischio di altre fratture dopo una frattura del polso (indipendentemente dalla DMO) è comparabile al rischio dopo frattura dell'anca o della colonna nell'anno successivo all'evento iniziale. Sfortunatamente, i tassi di valutazione e trattamento per osteoporosi dopo fratture del polso sono bassi nelle donne e ancora più bassi negli uomini.

In uno studio prospettico randomizzato, il settantanove percento dei pazienti adulti maschi con frattura del polso non ha ricevuto un test di densità ossea dopo riparazione della frattura. Questo è significativo perché i pazienti che hanno ricevuto misurazione della DMO avevano più probabilità di ricevere una terapia antifratturativa efficace.

Il Costo Economico dell'Osteoporosi

I costi personali ed economici delle fratture sono enormi. Le fratture risultano in più di 432.000 ricoveri ospedalieri, quasi 2,5 milioni di visite mediche ambulatoriali e circa 180.000 ammissioni in case di cura negli USA ogni anno. Si prevede che i costi annuali correlati alle fratture aumenteranno da $57 miliardi a oltre $95 miliardi entro il 2040.

Questo pesante onere finanziario potrebbe essere significativamente ridotto con l'uso routinario di trattamenti e screening efficaci, inclusa la valutazione della frattura vertebrale (VFA) in donne di 65 anni e oltre con osteopenia (T-score di -1,0 o inferiore).

Comprendere Come si Sviluppa l'Osteoporosi

Lo scheletro umano è composto da tessuto vivente che si rimodella costantemente. Cruciale per la forza scheletrica è il processo continuo di riassorbimento osseo (degradazione) e formazione ossea. In osso sano, questi processi sono bilanciati. Nell'osteoporosi, il riassorbimento osseo supera la formazione, risultando in una perdita netta di osso nel tempo.

La continua rimozione di tessuto osseo degrada la microarchitettura scheletrica, aumentando così il rischio di fratture che si verificano spontaneamente o da trauma minimo.

Il Ciclo di Vita Scheletrico

Durante l'infanzia e l'adolescenza, le ossa subiscono un processo chiamato modellamento, durante il quale nuovo osso viene formato in un sito e vecchio osso viene rimosso da un altro sito all'interno dello stesso osso. Questo processo permette alle singole ossa di svilupparsi in dimensioni, forma e posizione. L'infanzia e l'adolescenza sono periodi critici dello sviluppo scheletrico.

Ciò è particolarmente importante per le ragazze, che acquisiscono il 40-50% della loro massa ossea totale durante la prima adolescenza. Durante la rapida crescita scheletrica, occorrono diversi mesi per mineralizzare l'impalcatura proteica dell'osso nuovo (chiamata osteoide). Questo ritardo tra formazione e mineralizzazione produce periodi di densità ossea relativamente bassa e maggiore propensione alle fratture, specialmente tra i 10 e i 14 anni.

Nei primi anni venti, i tassi di frattura si stabilizzano con il raggiungimento del picco di massa ossea. La densità minerale si stabilizza nella maggior parte degli adulti entro i primi anni quaranta, quando inizia un declino graduale che accelera alla menopausa nelle donne (circa il 2% all'anno per i 10 anni successivi alla menopausa). La perdita ossea legata all'età assottiglia l'osso trabecolare e aumenta la porosità corticale, creando i presupposti per futuri episodi di fragilità e fratture.

I fattori genetici sembrano rappresentare il 60-80% della massa ossea totale adulta. Contributi sostanziali derivano da molteplici fattori modificabili che includono nutrizione, attività fisica, fumo, malattie croniche e farmaci dannosi per l'osso. Un'acquisizione ossea subottimale è associata a fratture in età adulta precoce. Al contrario, un elevato picco di massa ossea adulta, a parità di altre condizioni, protegge dall'osteoporosi in età avanzata.

Rimodellamento Osseo

Lo scheletro risponde dinamicamente a stimoli ormonali, meccanici e farmacologici attraverso i processi di riassorbimento e formazione del rimodellamento osseo, o turnover. Dopo la chiusura delle cartilagini di accrescimento, lo scheletro ripara i danni attraverso il rimodellamento osseo, che avviene sulle superfici ossee di tutto lo scheletro.

La maggior parte della superficie ossea risiede nell'osso trabecolare, il reticolo osseo resiliente presente principalmente alle estremità delle ossa lunghe e nei corpi vertebrali. Questa architettura offre massima resistenza con peso minimo ma offre numerose superfici dove può avvenire il riassorbimento osseo.

Raccomandazioni Universali per Tutti i Pazienti

Queste raccomandazioni si applicano a donne in postmenopausa e uomini di età pari o superiore a 50 anni:

• Gli operatori sanitari dovrebbero informare i singoli pazienti sul loro rischio di osteoporosi, fratture e potenziali conseguenze delle fratture (deterioramento funzionale, perdita di indipendenza, aumento della mortalità)
• Raccomandare una dieta con adeguato apporto totale di calcio: 1000 mg/giorno per uomini di 50-70 anni; 1200 mg/giorno per donne di 51 anni e oltre e uomini di 71 anni e oltre, integrando con supplementi di calcio se l'apporto dietetico è insufficiente
• Monitorare i livelli sierici di 25-idrossivitamina D e mantenere la sufficienza di vitamina D (≥ 30 ng/mL ma ≤50 ng/mL)
• Prescrivere vitamina D supplementare (800-1000 unità/giorno) secondo necessità per individui di 50 anni e oltre per raggiungere un livello sufficiente di vitamina D (dosi più elevate possono essere necessarie in alcuni adulti, specialmente quelli con malassorbimento)
• Identificare e affrontare i fattori di rischio modificabili associati alle cadute, come farmaci sedativi, politerapia, ipotensione, disturbi dell'andatura o della vista, e occhiali da vista non aggiornati
• Fornire indicazioni per la cessazione del fumo e l'evitamento del consumo eccessivo di alcol; indirizzare a cure specialistiche se appropriato
• Consigliare o indirizzare i pazienti per istruzioni su allenamento dell'equilibrio, esercizi di rafforzamento muscolare e strategie di movimento sicuro per prevenire fratture nelle attività della vita quotidiana
• Nei pazienti che vivono in comunità, indirizzare per una valutazione e bonifica domestica dei pericoli di caduta
• Nei pazienti post-frattura che accusano dolore, prescrivere antidolorifici da banco, cure domiciliari con caldo/freddo, riposo a letto limitato, fisioterapia e terapie non farmacologiche alternative quando appropriato
• In caso di dolore intrattabile o cronico, indirizzare a uno specialista del dolore o fisiatra (medico riabilitativo)
• Coordinare l'assistenza post-frattura attraverso servizi di collegamento per fratture (FLS, Fracture Liaison Service) e programmi multidisciplinari in cui pazienti con fratture recenti vengono indirizzati per valutazione e trattamento dell'osteoporosi, riabilitazione e gestione della transizione

Test Diagnostici e Valutazione

Raccomandazioni specifiche per la valutazione diagnostica includono:

• Indagare qualsiasi frattura in età adulta come sospetta per osteoporosi, indipendentemente dalla causa
• Misurare l'altezza annualmente, preferibilmente con stadiometro a muro (senza scarpe)
• Registrare la storia di cadute
• Eseguire test della densità minerale ossea (BMD, Bone Mineral Density) nelle seguenti situazioni:
  • Donne di 65 anni e oltre e uomini di 70 anni e oltre
  • Donne in postmenopausa e uomini di 50-69 anni, in base al profilo di rischio
  • Donne in postmenopausa e uomini di 50 anni e oltre con storia di frattura in età adulta
  • Presso strutture DXA che impiegano misure di assicurazione qualità accettate
  • Presso la stessa struttura e sullo stesso dispositivo densitometrico per ogni test quando possibile
• Mantenere la diagnosi di osteoporosi in pazienti diagnosticati per frattura in età adulta o T-score (-2,5 o inferiore), anche se successivi T-score DXA sono superiori a -2,5
• Per rilevare fratture vertebrali subcliniche, eseguire imaging per fratture vertebrali (radiografia o valutazione DXA delle fratture vertebrali) nei seguenti casi:
  • Donne di 65 anni e oltre se T-score è ≤ -1,0 al collo del femore
  • Donne di 70 anni o oltre e uomini di 80 anni o oltre se T-score è ≤ -1,0 alla colonna lombare, all'anca totale o al collo del femore
  • Uomini di 70-79 anni se T-score è ≤ -1,5 alla colonna lombare, all'anca totale o al collo del femore
  • Donne in postmenopausa e uomini di 50 anni e oltre con specifici fattori di rischio tra cui:
    • Fratture in età adulta (qualsiasi causa)
    • Perdita storica di altezza ≥1,5 pollici (differenza tra altezza attuale e altezza massima)
    • Perdita prospettica di altezza ≥0,8 pollici (differenza tra altezza attuale e ultima misurazione documentata)
    • Trattamento recente o in corso a lungo termine con glucocorticoidi (steroidi)
    • Diagnosi di iperparatiroidismo
• Escludere cause secondarie di perdita ossea, osteoporosi e/o fratture
• In donne in postmenopausa non trattate appropriate, misurare selettivamente i marcatori del turnover osseo per aiutare a valutare la rapidità della perdita ossea
• Prima di procedure ortopediche elettive, valutare la salute scheletrica e misurare la BMD come indicato dal profilo di rischio (es. artrite infiammatoria, osteoartrite, malattia renale cronica, o eventi avversi da chirurgia o altri fattori di rischio)

Raccomandazioni per il Trattamento Farmacologico

Le raccomandazioni per il trattamento includono:

• Nessuna raccomandazione uniforme si applica a tutti i pazienti—i piani di trattamento devono essere individualizzati
• Le attuali opzioni farmacologiche approvate dalla FDA per l'osteoporosi includono:
  • Bisfosfonati (alendronato, ibandronato, risedronato, acido zoledronico)
  • Terapia estrogenica correlata (ET/HT, raloxifene, estrogeni coniugati/bazedoxifene)
  • Analoghi dell'ormone paratiroideo (teriparatide, abaloparatide)
  • Inibitore del ligando RANK (denosumab)
  • Inibitore della sclerostina (romosozumab)
  • Calcitonina di salmone
• Considerare l'inizio del trattamento farmacologico in donne in postmenopausa e uomini di 50 anni e oltre che presentano:
  • Per prevenzione primaria delle fratture:
    • T-score ≤ -2,5 al collo del femore, all'anca totale, colonna lombare, o radio distale 33% mediante DXA
    • Massa ossea bassa (osteopenia: T-score tra -1,0 e -2,5) al collo del femore o all'anca totale mediante DXA con rischio di frattura dell'anca a 10 anni ≥ 3% o rischio di frattura maggiore correlata all'osteoporosi a 10 anni ≥ 20% basato sul modello FRAX® adattato per gli USA
  • Per prevenzione secondaria delle fratture:
    • Frattura dell'anca o vertebrale indipendentemente dalla BMD
    • Frattura dell'omero prossimale, pelvi, o avambraccio distale in persone con massa ossea bassa (osteopenia: T-score tra -1,0 e -2,5)
    • La decisione di trattare dovrebbe essere individualizzata in persone con frattura dell'omero prossimale, pelvi, o avambraccio distale che non hanno osteopenia o BMD bassa
• Iniziare terapia antiriassorbitiva dopo l'interruzione di denosumab, teriparatide, abaloparatide, o romosozumab

Monitoraggio dei Pazienti e della Risposta al Trattamento

Raccomandazioni per il monitoraggio includono:

• Eseguire test BMD 1-2 anni dopo l'inizio o la modifica della terapia medica per osteoporosi e a intervalli appropriati successivi secondo le circostanze cliniche
• Test BMD più frequenti possono essere giustificati in individui a più alto rischio (fratture multiple, età avanzata, BMD molto bassa)
• Test BMD meno frequenti possono essere giustificati come follow-up per pazienti con T-score iniziali nella norma o leggermente inferiori (osteopenia) e per pazienti che sono rimasti liberi da fratture in trattamento
• Nei pazienti in trattamento farmacologico per osteoporosi:
  • Rivalutare regolarmente il rischio di frattura, la soddisfazione e l'aderenza del paziente alla terapia, e la necessità di trattamento continuato o modificato (l'intervallo appropriato differisce per ogni farmaco)
  • Misurare serialmente i cambiamenti di BMD a livello lombare, all'anca totale, o collo del femore; se colonna lombare, anca, o entrambe non sono valutabili, considerare il monitoraggio al radio distale 33%
  • Rivalutare paziente e stato BMD per considerare una sospensione terapeutica (drug holiday) dopo 5 anni di bisfosfonati orali e 3 anni di bisfosfonati endovenosi in pazienti non più ad alto rischio di frattura (T-score ≥ -2,5, nessuna nuova frattura)
  • Ad ogni incontro sanitario, porre domande aperte sul trattamento per ottenere feedback del paziente su possibili effetti collaterali e preoccupazioni
  • Comunicare i compromessi rischio-beneficio e confermare la comprensione: sia il rischio di eventi avversi con il trattamento (di solito molto basso) che il rischio di fratture e loro conseguenze negative senza trattamento (di solito molto più alto)

Informazioni sulla Fonte

Titolo Articolo Originale: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Autori: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Pubblicazione: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e rappresenta una traduzione completa delle linee guida cliniche originali a scopo educativo. Consultare sempre il proprio operatore sanitario per consigli medici personalizzati.