Comprendere il Sistema ACR TI-RADS: Guida per il Paziente alla Valutazione dei Noduli Tiroidei

Indice

• Introduzione: Perché la Valutazione dei Noduli Tiroidei è Importante
• Panoramica del Sistema ACR TI-RADS
• Come è Stato Sviluppato il Sistema
• Categorie delle Caratteristiche Principali Spiegate
• Il Sistema di Punteggio e Livelli di Rischio
• Raccomandazioni per la Biopsia e il Follow-Up
• Considerazioni Speciali
• Dettagli di Refertazione e Misurazione
• Cosa Significa per i Pazienti
• Limitazioni del Sistema
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Perché la Valutazione dei Noduli Tiroidei è Importante

I noduli tiroidei sono reperti estremamente comuni durante gli esami ecografici del collo. La ricerca mostra che fino al 68% degli adulti presenta noduli tiroidei rilevabili con ecografia ad alta risoluzione. La stragrande maggioranza di questi noduli è benigna (non cancerosa), il che rappresenta una sfida significativa per gli operatori sanitari: come identificare il piccolo numero di quelli maligni (cancerosi) o che richiedono intervento chirurgico senza sottoporre innumerevoli pazienti con noduli benigni a procedure non necessarie.

Attualmente, la biopsia con ago sottile (FNA, dall'inglese Fine-Needle Aspiration) è il test pratico più efficace per determinare se un nodulo è maligno. Tuttavia, poiché la maggior parte dei noduli è benigna, e persino molti noduli maligni (specialmente quelli più piccoli di 1 cm) spesso mostrano un comportamento indolente o non aggressivo, non tutti i noduli rilevati richiedono biopsia o intervento chirurgico.

Questo equilibrio è diventato sempre più importante poiché gli studi rivelano tendenze preoccupanti nella diagnosi del cancro della tiroide. In Corea del Sud, lo screening ecografico tiroideo diffuso in pazienti asintomatici ha portato a un rapido aumento dell'incidenza segnalata di carcinoma papillare della tiroide, eppure la mortalità è rimasta estremamente bassa. Negli Stati Uniti tra il 2003 e il 2007, la sovradiagnosi di cancro della tiroide (definita come diagnosi di tumori che non causerebbero sintomi o morte se lasciati indisturbati) ha rappresentato il 70-80% dei casi nelle donne e il 45% dei casi negli uomini.

Il sistema ACR TI-RADS è stato sviluppato per affrontare questa sfida fornendo un metodo affidabile e non invasivo per identificare quali noduli meritano biopsia in base a una ragionevole probabilità di malignità biologicamente significativa, aiutando infine a ridurre le procedure non necessarie rilevando comunque i tumori clinicamente importanti.

Panoramica del Sistema ACR TI-RADS

L'American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) è un approccio standardizzato per i radiologi per valutare e refertare i noduli tiroidei riscontrati all'ecografia. Il sistema categorizza le caratteristiche ecografiche in cinque categorie principali che aiutano a determinare quanto un nodulo appaia sospetto per malignità.

In questo sistema, le caratteristiche ecografiche sono classificate come benigne, minimamente sospette, moderatamente sospette o altamente sospette per malignità. A ciascuna caratteristica sono assegnati punti, con caratteristiche più sospette che ricevono punteggi più alti. Quando valuta un nodulo, il radiologo seleziona le caratteristiche applicabili da ogni categoria e somma i punti per determinare il livello complessivo ACR TI-RADS del nodulo, che va da TR1 (benigno) a TR5 (alta sospetto di malignità).

Il sistema fornisce quindi raccomandazioni specifiche per la biopsia o il follow-up ecografico in base sia al livello TR sia al diametro massimo del nodulo. Per livelli di sospetto più elevati (da TR3 a TR5), le linee guida forniscono soglie dimensionali alle quali o sopra le quali dovrebbe essere raccomandata la biopsia. Il sistema stabilisce anche limiti dimensionali inferiori per raccomandare l'ecografia di follow-up per noduli TR3, TR4 e TR5 per limitare ripetuti esami non necessari per noduli probabilmente benigni o non clinicamente significativi.

Come è Stato Sviluppato il Sistema

L'ACR TI-RADS è stato sviluppato da un comitato di radiologi esperti convocato dall'American College of Radiology nel 2012. Il comitato aveva tre obiettivi principali: fornire raccomandazioni per la refertazione di noduli tiroidei incidentali, sviluppare un insieme di termini standard per la refertazione ecografica e creare un TI-RADS basato su questo linguaggio standardizzato.

Le raccomandazioni del comitato rappresentano opinioni di consenso sviluppate attraverso conference call, discussioni via email e sondaggi online. Queste raccomandazioni si basano su una revisione approfondita della letteratura, l'analisi dei dati del programma Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del National Cancer Institute, la valutazione dei sistemi di classificazione del rischio esistenti e l'opinione degli esperti.

Il comitato ha stabilito diversi attributi chiave per l'algoritmo di classificazione del rischio. Hanno determinato che dovrebbe essere fondato su caratteristiche ecografiche definite nel loro lessico precedentemente pubblicato, facile da applicare in diverse pratiche ecografiche, in grado di classificare tutti i noduli tiroidei e basato sulle evidenze nella misura maggiore possibile.

È importante comprendere che queste raccomandazioni servono come guida per i professionisti che incorporano l'ecografia nella gestione di pazienti adulti con noduli tiroidei, non come standard assoluti. I medici che interpretano e riferiscono devono applicare il loro giudizio professionale a ogni caso, e le decisioni sulla biopsia dovrebbero anche tenere conto della preferenza del medico referente, dei fattori di rischio individuali del paziente, dei livelli di ansia, di altre condizioni di salute, dell'aspettativa di vita e di altre considerazioni rilevanti.

Categorie delle Caratteristiche Principali Spiegate

L'ACR TI-RADS valuta cinque categorie caratteristiche principali dei noduli tiroidei, con ogni categoria contenente caratteristiche specifiche che contribuiscono punti al punteggio complessivo di sospetto:

Composizione

Questa categoria descrive di cosa è fatto il nodulo:

• Cistico o quasi completamente cistico (0 punti): Riempito di liquido, quasi universalmente benigno
• Spongiforme (0 punti): Composto prevalentemente (>50%) da piccoli spazi cistici, altamente correlato con citologia benigna
• Misto cistico e solido (1 punto): Combinazione di componenti ripieni di liquido e solidi
• Solido o quasi completamente solido (2 punti): Principalmente tessuto solido

Ecogenicità

Questo si riferisce a come il nodulo appare rispetto al tessuto tiroideo normale:

• Anecoico (0 punti): Si applica a noduli cistici o quasi completamente cistici
• Iperecogeno o isoecogeno (1 punto): Più brillante o simile al tessuto tiroideo normale
• Ipoecogeno (2 punti): Più scuro del tessuto tiroideo normale
• Molto ipoecogeno (3 punti): Più scuro dei muscoli strap del collo

Forma

Questa categoria valuta l'orientamento del nodulo:

• Più largo che alto (0 punti): Il nodulo è più largo che alto
• Più alto che largo (3 punti): Il nodulo è più alto che largo, un indicatore specifico di malignità

Margine

Questo descrive il bordo o il contorno del nodulo:

• Liscio (0 punti): Bordo ben definito, regolare
• Mal definito (0 punti): Bordi non chiari
• Lobulato o irregolare (2 punti): Angoli frastagliati, spiculati o acuti
• Estensione extratiroidea (3 punti): Estensione oltre il bordo tiroideo, ovvia invasione = malignità

Foci Ecogeni

Questi sono punti luminosi all'interno del nodulo che possono rappresentare diverse caratteristiche:

• Nessuno o grandi artefatti a coda di cometa (0 punti): Echi a V >1 mm di profondità, associati al colloide, fortemente indicativi di benignità
• Macrocalcificazioni (1 punto): Macchie luminose grossolane con cono d'ombra acustico
• Calcificazioni periferiche (a guscio) (2 punti): Calcificazioni lungo il margine del nodulo
• Foci ecogeni puntiformi (3 punti): Piccole macchie luminose che possono corrispondere a calcificazioni psammomatose associate ai carcinomi papillari

Il Sistema di Punteggio e Livelli di Rischio

L'ACR TI-RADS utilizza un sistema basato su punti in cui i radiologi valutano i noduli in tutte e cinque le categorie e sommano i punti per determinare un livello di rischio:

TR1 - Benigno (0 punti): Questi noduli hanno caratteristiche fortemente associate a condizioni benigne. Non è raccomandata biopsia indipendentemente dalle dimensioni.

TR2 - Non Sospetto (2 punti): Questi noduli mostrano caratteristiche minimamente preoccupanti. Non è raccomandata biopsia indipendentemente dalle dimensioni.

TR3 - Leggermente Sospetto (3 punti): Questi noduli hanno alcune caratteristiche che meritano attenzione ma sono probabilmente benigni. La biopsia è raccomandata se ≥ 2,5 cm, con ecografia di follow-up se ≥ 1,5 cm.

TR4 - Moderatamente Sospetto (4-6 punti): Questi noduli hanno diverse caratteristiche preoccupanti. La biopsia è raccomandata se ≥ 1,5 cm, con ecografia di follow-up se ≥ 1 cm.

TR5 - Altamente Sospetto (7 punti o più): Questi noduli hanno multiple caratteristiche altamente preoccupanti. La biopsia è raccomandata se ≥ 1 cm, con ecografia di follow-up se ≥ 0,5 cm.

Vale la pena notare che, sebbene un nodulo potrebbe teoricamente ricevere zero punti ed essere classificato come TR1, la maggior parte dei noduli riceve almeno due punti perché un nodulo con composizione mista cistica e solida (1 punto) riceverà anche almeno un altro punto per l'ecogenicità della sua componente solida.

Raccomandazioni per la Biopsia e il Follow-Up

L'ACR TI-RADS fornisce soglie dimensionali specifiche per le raccomandazioni di biopsia in base al livello di sospetto:

Per noduli TR3 (leggermente sospetti), la biopsia è raccomandata a ≥ 2,5 cm, con ecografia di follow-up suggerita per noduli ≥ 1,5 cm. Questa soglia più alta riflette l'analisi del comitato che mostra livelli di rischio di cancro non superiori al 5% per noduli TR3.

Per noduli TR4 (moderatamente sospetti), la biopsia è raccomandata a ≥ 1,5 cm, con ecografia di follow-up suggerita per noduli ≥ 1 cm. Questi noduli comportano un rischio di malignità del 5-20%.

Per noduli TR5 (altamente sospetti), la biopsia è raccomandata a ≥ 1 cm, con ecografia di follow-up suggerita per noduli ≥ 0,5 cm. Questi noduli hanno almeno un 20% di rischio di malignità.

Il comitato ha stabilito queste specifiche soglie dimensionali dopo aver considerato diversi fattori: l'analisi di un database di oltre 3.000 noduli tiroidei provati, analisi dei dati SEER pubblicate e nuovamente eseguite che mostravano un leggero aumento delle metastasi a distanza a 2,5 cm, e lievi incrementi nella mortalità relativa a 10 anni e specifica per cancro della tiroide a 3 cm.

Il sistema tiene anche conto della nota discrepanza tra le misurazioni ecografiche e le dimensioni patologiche reali, con l'ecografia che tipicamente risulta in misurazioni più grandi di quelle riscontrate durante l'intervento chirurgico. Ad esempio, in uno studio su 205 carcinomi papillari ≤1,5 cm, il diametro medio all'ecografia era di 2,65 ± 1,07 cm rispetto a 1,97 ± 1,17 cm in patologia.

Considerazioni Speciali

Microcarcinomi Papillari della Tiroide

L'ACR TI-RADS si allinea con altre linee guida nel raccomandare contro la biopsia routinaria di noduli più piccoli di 1 cm, anche se altamente sospetti. Tuttavia, il sistema riconosce che alcuni specialisti tiroidei sostengono la sorveglianza attiva ("attesa vigile"), l'ablazione o la lobectomia per i microcarcinomi papillari (cancri della tiroide molto piccoli).

Per questo motivo, la biopsia di noduli TR5 di 5-9 mm può essere appropriata in determinate circostanze attraverso una decisione condivisa tra il medico curante e il paziente. Il referto ecografico dovrebbe indicare se il nodulo può essere misurato in modo riproducibile negli studi di follow-up e se è situato in aree critiche vicino alla trachea o al solco tracheoesofageo (dove si trova il nervo laringeo ricorrente), poiché queste localizzazioni possono complicare un eventuale intervento chirurgico futuro.

Aspetti Ecografici Addizionali di Benignità

Diverse caratteristiche ecografiche sono state descritte come tipiche dei noduli benigni con elevata affidabilità, inclusa un'aspetto uniformemente iperecogeno ("cavaliere bianco") e un pattern variegato di aree iperecogene separate da bande ipoecogene che ricordano la pelle di giraffa (specialmente nella tiroidite di Hashimoto). Tuttavia, a causa della loro relativa rarità, il comitato ha scelto di non incorporare formalmente questi pattern nella tabella ACR TI-RADS.

Dettagli di Refertazione e Misurazione

La misurazione accurata dei noduli tiroidei è fondamentale perché la dimensione massima determina se una lesione debba essere biopsizzata o monitorata. L'ACR TI-RADS fornisce indicazioni specifiche su come i noduli dovrebbero essere misurati e documentati:

I noduli dovrebbero essere misurati in tre dimensioni: (1) dimensione massima su un'immagine assiale, (2) dimensione massima perpendicolare alla misurazione precedente sulla stessa immagine, e (3) dimensione longitudinale massima su un'immagine sagittale. Per i noduli orientati obliquamente, queste misurazioni possono differire da quelle utilizzate per determinare la forma più alta che larga, ma ciò raramente comporta problemi pratici.

Le misurazioni dovrebbero includere qualsiasi alone attorno al nodulo, se presente. Le strutture possono utilizzare dimensioni lineari per calcolare il volume, una funzionalità disponibile su molte apparecchiature ecografiche. Qualunque metodo venga utilizzato, la coerenza all'interno di ciascuna struttura è importante per monitorare i cambiamenti del nodulo nel tempo.

La definizione di crescita significativa del nodulo è importante per le raccomandazioni di follow-up. Nell'ACR TI-RADS, un ingrandimento significativo è definito come un aumento del 20% in almeno due dimensioni del nodulo con un aumento minimo di 2 mm, o un aumento del volume del 50% o superiore. Questi criteri sono allineati con quelli adottati da altre società professionali.

Implicazioni Cliniche per i Pazienti

Lo sviluppo dell'ACR TI-RADS riflette un importante cambiamento nel modo in cui gli operatori sanitari affrontano i noduli tiroidei e il cancro della tiroide. Il comitato si è specificamente proposto di affrontare la discrepanza tra il forte aumento della diagnosi e del trattamento del cancro della tiroide (risultante dall'aumento del rilevamento e delle biopsie) e la mancanza di un miglioramento proporzionale negli esiti a lungo termine.

Questo sistema riconosce che diagnosticare ogni neoplasia tiroidea maligna non dovrebbe essere l'obiettivo. Come altre società professionali, l'ACR raccomanda la biopsia dei noduli ad alto sospetto solo se sono di 1 cm o più, e la biopsia dei noduli a basso rischio solo quando misurano 2,5 cm o più.

Le raccomandazioni per l'ecografia di follow-up riducono significativamente la possibilità che neoplasie maligne importanti rimangano non rilevate nel tempo e sono coerenti con una tendenza crescente verso la sorveglianza attiva ("attesa vigile") per il cancro della tiroide a basso rischio.

Per i pazienti, ciò significa:

• Valutazione e refertazione più coerenti dei noduli tiroidei tra diversi operatori
• Riduzione delle biopsie non necessarie per noduli chiaramente benigni
• Monitoraggio appropriato dei noduli a rischio intermedio
• Identificazione tempestiva dei noduli che meritano effettivamente la biopsia
• Migliore processo decisionale condiviso tra pazienti e operatori sanitari

Limitazioni del Sistema

Sebbene l'ACR TI-RADS fornisca linee guida preziose, i pazienti dovrebbero comprendere diverse limitazioni:

Il sistema non include una categoria TR0 per indicare una ghiandola tiroidea normale, né include sottocategorie all'interno di ogni livello TR. Il comitato ha deciso contro un approccio basato sui pattern utilizzato da alcune altre organizzazioni perché la ricerca ha dimostrato che tale approccio non era in grado di classificare il 3,4% dei noduli, di cui il 18,2% erano maligni.

Il sistema non incorpora la sonoelastografia, una tecnica promettente che valuta la rigidità tissutale, perché non è ampiamente disponibile in molti laboratori di ecografia.

Inoltre, qualsiasi anamnesi di precedente agoaspirato o ablazione con etanolo dovrebbe essere comunicata al radiologo, poiché queste procedure possono portare a un aspetto sospetto all'ecografia di follow-up che non rappresenta un effettivo cancro.

Soprattutto, queste raccomandazioni non dovrebbero essere interpretate come standard assoluti. I medici refertanti e curanti devono applicare il loro giudizio professionale al caso specifico, considerando i fattori di rischio individuali, i livelli di ansia, altre condizioni di salute e le preferenze del paziente.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Autori: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Pubblicazione: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Nota: Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria e mira a rappresentare accuratamente il contenuto scientifico originale rendendolo accessibile a pazienti istruiti.