Comprendere le Differenze tra le Linee Guida Americane ed Europee sulla Pressione Arteriosa

Indice

• Introduzione: Perché le Linee Guida sulla Pressione Arteriosa Sono Importanti
• Come Sono State Sviluppate le Linee Guida
• Standard di Misurazione della Pressione Arteriosa
• Sistemi di Classificazione della Pressione Arteriosa
• Processo di Valutazione del Paziente
• Valutazione del Rischio Cardiovascolare
• Quando Iniziare la Terapia Farmacologica
• Raccomandazioni per gli Interventi sullo Stile di Vita
• Principali Somiglianze e Differenze
• Cosa Significa Questo per i Pazienti
• Raccomandazioni per le Future Linee Guida
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Perché le Linee Guida sulla Pressione Arteriosa Sono Importanti

L'ipertensione arteriosa rappresenta una delle più significative sfide di salute pubblica a livello mondiale, interessando quasi la metà degli adulti americani secondo stime recenti. Una corretta gestione di questa condizione previene infarti, ictus, nefropatie e altre gravi complicanze. Nel 2017 e 2018, sono stati pubblicati due importanti documenti di linee guida: le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e quelle della European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH).

Questi documenti forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza per gli operatori sanitari su come prevenire, rilevare, valutare e gestire l'ipertensione arteriosa. Sebbene sviluppati attraverso processi rigorosi e un'ampia revisione tra pari, le linee guida mostrano alcune importanti differenze che i pazienti dovrebbero comprendere, in particolare riguardo a quando viene diagnosticata l'ipertensione e quando iniziare la terapia farmacologica.

La differenza più evidente tra le due linee guida riguarda i valori soglia di pressione arteriosa raccomandati per la diagnosi di ipertensione. La linea guida americana raccomanda un approccio terapeutico più intensivo in alcuni casi. Nonostante queste differenze, esiste un sostanziale accordo tra le raccomandazioni, con una maggiore coerenza rispetto alle versioni precedenti di queste linee guida.

Come Sono State Sviluppate le Linee Guida

Entrambe le linee guida hanno seguito processi di sviluppo rigorosi con alcune importanti differenze nei loro approcci. La linea guida ACC/AHA è stata creata da un comitato di redazione di 21 membri che includeva medici di medicina generale e specialisti, epidemiologi, un infermiere, un assistente medico, un farmacista e due rappresentanti dei pazienti. I membri del comitato sono stati scelti per rappresentare i due principali sponsor e nove società professionali collaboratrici.

Notevolmente, l'ACC/AHA ha richiesto che i membri del comitato non avessero relazioni con entità commerciali correlate alla pressione arteriosa. La linea guida ESC/ESH è stata sviluppata da un comitato di 28 membri tra medici e infermieri di 14 paesi europei, con metà selezionati da ciascuna società. A differenza della linea guida americana, il comitato europeo ha richiesto la divulgazione delle relazioni commerciali piuttosto che vietarle completamente.

Il processo ACC/AHA specificava che le revisioni sistematiche e le meta-analisi fossero condotte da un comitato indipendente per la revisione delle evidenze, risultando in 448 tabelle dettagliate di evidenze pubblicate insieme alle raccomandazioni delle linee guida. Il comitato ESC/ESH aveva l'opzione di commissionare ulteriori revisioni delle evidenze, ma ha determinato che le revisioni sistematiche pubblicate esistenti fornissero prove sufficienti per il processo decisionale.

Entrambe le linee guida hanno subito un'ampia revisione tra pari e hanno richiesto l'approvazione finale da parte dei consigli direttivi delle organizzazioni sponsorizzanti. La linea guida ACC/AHA fornisce 106 raccomandazioni formali, mentre l'ESC/ESH fornisce 122 raccomandazioni. Ogni raccomandazione in entrambe le linee guida include una classe di raccomandazione (che indica la forza) e una designazione del livello di evidenza, con entrambi i comitati che votano sulla formulazione e la classificazione di ogni raccomandazione.

Standard di Misurazione della Pressione Arteriosa

Una misurazione accurata della pressione arteriosa è cruciale per una corretta diagnosi e gestione, poiché gli errori di misurazione rappresentano una fonte maggiore di errata classificazione. Entrambe le linee guida enfatizzano l'importanza di utilizzare dispositivi validati e letture multiple per la diagnosi e la gestione dell'ipertensione.

L'ACC/AHA raccomanda di mediare le letture della pressione arteriosa in ambulatorio utilizzando lo stesso approccio delle linee guida precedenti: ≥2 letture in ≥2 occasioni. Raccomanda inoltre di confermare l'ipertensione in ambulatorio con misurazioni extra-ambulatoriali. L'ESC/ESH raccomanda 3 letture per la misurazione in ambulatorio, con letture aggiuntive quando le prime due differiscono di >10 mm Hg o quando la pressione arteriosa è instabile a causa di aritmia.

Entrambe le linee guida raccomandano misurazioni extra-ambulatoriali per identificare l'ipertensione mascherata (valori normali in ambulatorio ma elevati fuori) e l'ipertensione da camice bianco (valori elevati in ambulatorio ma normali fuori). Le linee guida forniscono indicazioni terapeutiche leggermente diverse per queste condizioni, riconoscendo l'incertezza di tali raccomandazioni.

L'ACC/AHA fornisce valori corrispondenti per le misurazioni in ambulatorio e extra-ambulatoriali in un intervallo da 120/80 mm Hg a 160/100 mm Hg. L'ESC/ESH fornisce solo i valori soglia per la diagnosi di ipertensione per il monitoraggio domiciliare e ambulatoriale, ma questi valori sono allineati con quelli della linea guida ACC/AHA:

Sistemi di Classificazione della Pressione Arteriosa

La differenza più significativa tra le due linee guida risiede nei loro sistemi di classificazione della pressione arteriosa e nei valori soglia per la diagnosi di ipertensione. L'ACC/AHA propone categorie per pressione arteriosa normale, pressione arteriosa elevata e due stadi di ipertensione, utilizzando un valore soglia di pressione arteriosa sistolica (PAS) ≥130 mm Hg e/o pressione arteriosa diastolica (PAD) ≥80 mm Hg per identificare l'ipertensione.

Questo rappresenta un cambiamento rispetto alla precedente linea guida del 2003, che utilizzava PAS ≥140 mm Hg e/o PAD ≥90 mm Hg, eccetto negli adulti con diabete o malattia renale cronica, dove il valore soglia era PAS ≥130 mm Hg e/o PAD ≥80 mm Hg. L'ESC/ESH classifica la pressione arteriosa in ottimale, normale, normale-alta, tre gradi di ipertensione e ipertensione sistolica isolata, mantenendo i valori soglia PAS ≥140 mm Hg e/o PAD ≥90 mm Hg dalla loro linea guida del 2013.

In base ai dati del National Health and Nutrition Examination Survey dal 2011-2014, la riclassificazione ACC/AHA aumenterebbe la prevalenza dell'ipertensione dal 32% al 46% tra gli adulti statunitensi—un aumento di circa il 14%. Questa analisi probabilmente sovrastima la vera prevalenza poiché la pressione arteriosa è stata misurata solo in un'unica occasione senza conferma da letture extra-ambulatoriali.

La categorizzazione ACC/AHA è più semplice e cattura più rischio cardiovascolare correlato alla pressione arteriosa, ma presenta sfide perché designa l'ipertensione in una percentuale più alta di adulti e richiede la valutazione del rischio di malattia cardiovascolare sottostante per le decisioni terapeutiche, specialmente nell'ipertensione di stadio 1. Il sistema ESC/ESH ha più categorie ma fornisce un approccio più semplice alle decisioni farmacologiche.

Processo di Valutazione del Paziente

Entrambe le linee guida raccomandano approcci simili alla valutazione del paziente, inclusi:

• Anamnesi personale e familiare
• Esame obiettivo inclusa misurazione della pressione arteriosa
• Esami di laboratorio di base

Gli specifici esami di laboratorio raccomandati mostrano alcune differenze:

Entrambe le linee guida raccomandano:

• Glicemia a digiuno
• Sodio e potassio ematico/sierico
• Profilo lipidico (test del colesterolo)
• Creatinina sierica/velocità di filtrazione glomerulare stimata (funzione renale)
• Esame delle urine
• ECG (elettrocardiogramma)

Solo ACC/AHA raccomanda:

• Emocromo completo
• Calcio sierico
• Ormone tireostimolante (TSH)

Solo ESC/ESH raccomanda:

• Emoglobina/ematocrito
• Acido urico ematico
• Emoglobina glicata A1c (misura a lungo termine della glicemia)
• Test di funzionalità epatica
• Test delle proteine urinarie o rapporto albumina-creatinina urinario

Test opzionali nella linea guida ACC/AHA includono ecocardiogramma, acido urico e rapporto albumina-creatinina urinario. La linea guida ESC/ESH menziona inoltre ecocardiografia, ecografia carotidea, velocità dell'onda di polso, indice caviglia-braccio, test della funzione cognitiva e imaging cerebrale come test aggiuntivi per identificare il danno d'organo mediato dall'ipertensione.

Valutazione del Rischio Cardiovascolare

La valutazione del rischio di malattia cardiovascolare (CVD) aiuta a identificare individui a rischio aumentato di infarti, ictus, danno renale e morte correlati all'ipertensione. Entrambe le linee guida raccomandano la valutazione del rischio CVD per integrare i livelli di pressione arteriosa nelle decisioni terapeutiche, con l'ESC/ESH che enfatizza anche la sua importanza per considerare interventi aggiuntivi come statine e terapie antiaggreganti.

Le linee guida differiscono nei loro metodi di stima del rischio:

Approccio ACC/AHA:

• La presenza di malattia cardiovascolare indica automaticamente alto rischio
• Per adulti 40-79 senza CVD, utilizza le Equazioni di Cohort Pooled per stimare il rischio a 10 anni di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD)
• Lo stimatore di rischio considera età, pressione arteriosa, livelli di colesterolo, storia di diabete, stato di fumatore e farmaci attuali
• Utilizza categorie di rischio ASCVD a 10 anni ≥10% e <10%
• L'ipertensione con diabete, malattia renale cronica o età ≥65 anni è considerata un marcatore di rischio più alto
• Raccomanda la valutazione del rischio lifetime per adulti sotto i 40 anni

Approccio ESC/ESH:

• Utilizza quattro categorie di rischio CVD
• Adulti con CVD esistente, diabete, fattori di rischio molto alti o malattia renale sono considerati ad alto o molto alto rischio
• Per altri, utilizza il sistema Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) per stimare il rischio di mortalità CVD a 10 anni
• SCORE considera età, sesso, colesterolo, stato di fumatore e pressione arteriosa sistolica
• Enfatizza la considerazione del danno d'organo mediato dall'ipertensione nella valutazione del rischio
• Include frequenza cardiaca >80 battiti/minuto come fattore di rischio cardiovascolare

Entrambe le linee guida riconoscono le sfide nell'utilizzo e nell'interpretazione degli strumenti di stima del rischio, ma enfatizzano la loro importanza per decisioni terapeutiche personalizzate.

Quando Iniziare la Terapia Farmacologica

Le linee guida differiscono significativamente nelle loro raccomandazioni su quando iniziare la terapia farmacologica antipertensiva:

Raccomandazioni ACC/AHA:

• Terapia farmacologica raccomandata per tutti gli adulti con PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg, indipendentemente dal rischio cardiovascolare
• Raccomandata anche per circa il 30% degli adulti con ipertensione di stadio 1 (PAS 130-139 mm Hg o PAD 80-89 mm Hg) che sono a rischio CVD/ASCVD più alto
• Questo approccio interessa particolarmente i pazienti anziani poiché l'età è un forte fattore di rischio
• Per adulti oltre 80 anni con ipertensione non trattata, raccomanda di considerare il trattamento solo quando la PAS in ambulatorio è ≥160 mm Hg

Raccomandazioni ESC/ESH:

• Terapia farmacologica immediata per pazienti ad alto rischio o rischio molto elevato con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg che presentano malattie cardiovascolari (MCV), nefropatia o danno d'organo ipertensivo
• Per pazienti a rischio basso o moderato con questi livelli pressori, si raccomanda inizialmente l'intervento sullo stile di vita, aggiungendo farmaci se la pressione arteriosa (PA) non è controllata dopo 3 mesi
• La terapia farmacologica può essere considerata per adulti con PAS 130-139 mmHg o PAD 85-89 mmHg solo in presenza di MCV, in particolare malattia coronarica
• Gli adulti over 80 con ipertensione non trattata dovrebbero essere considerati per il trattamento solo quando la PAS in ambulatorio è ≥160 mmHg

Raccomandazioni sull'Intervento sullo Stile di Vita

Entrambe le linee guida identificano la modificazione dello stile di vita come cardine per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione, poiché dieta non salutare, inattività fisica e consumo di alcol contribuiscono significativamente all'ipertensione in molti adulti.

Raccomandazioni sullo Stile di Vita ACC/AHA:

• Dieta sana, in particolare la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
• Perdita di peso per adulti in sovrappeso/obesi
• Riduzione del sodio alimentare
• Aumento dell'apporto di potassio alimentare
• Attività fisica regolare
• Moderazione o astensione dall'alcol

Raccomandazioni sullo Stile di Vita ESC/ESH:

• Dieta sana, in particolare la dieta mediterranea
• Perdita di peso per adulti in sovrappeso/obesi
• Riduzione del sodio alimentare
• Attività fisica regolare
• Moderazione dell'alcol
• Cessazione del fumo

Entrambe le linee guida sottolineano che questi interventi sullo stile di vita sono fondamentali sia per la prevenzione che per il trattamento dell'ipertensione e dovrebbero essere incoraggiati per tutti i pazienti, indipendentemente dalla necessità di farmaci.

Principali Analogie e Differenze

Sebbene le linee guida mostrino molte aree di accordo, esistono diverse differenze importanti che i pazienti dovrebbero comprendere:

Aree di Accordo:

• Enfasi sulla misurazione accurata della pressione arteriosa mediante dispositivi validati
• Importanza delle misurazioni extra-ambulatoriali per confermare la diagnosi
• Valutazione completa del paziente inclusa anamnesi, esame obiettivo e esami di laboratorio
• Ruolo centrale delle modifiche dello stile di vita come base del trattamento
• Necessità di valutazione del rischio cardiovascolare per guidare le decisioni terapeutiche
• Obiettivi terapeutici pressori simili per la maggior parte dei pazienti
• Raccomandazioni per specifiche classi di farmaci in base alle caratteristiche del paziente

Differenze Chiave:

• Soglie diagnostiche: ACC/AHA utilizza ≥130/80 mmHg mentre ESC/ESH utilizza ≥140/90 mmHg
• Inizio del trattamento: ACC/AHA raccomanda farmaci per pazienti ad alto rischio con ipertensione di stadio 1, mentre ESC/ESH riserva i farmaci principalmente a pazienti di stadio 2 o con condizioni specifiche
• Strumenti di valutazione del rischio: Sistemi diversi (Pooled Cohort Equations vs. SCORE)
• Esami di laboratorio: Alcune variazioni negli esami raccomandati
• Sistema di classificazione: ACC/AHA utilizza 4 categorie mentre ESC/ESH utilizza 7 categorie

Implicazioni per i Pazienti

Queste differenze tra le linee guida hanno implicazioni pratiche per i pazienti:

I pazienti diagnosticati secondo i criteri ACC/AHA potrebbero essere etichettati con ipertensione prima e potenzialmente iniziare la terapia farmacologica più precocemente, specialmente se presentano altri fattori di rischio. Questo intervento precoce potrebbe prevenire complicazioni future ma significa anche più persone in terapia farmacologica, con relativi costi e potenziali effetti collaterali.

Secondo l'approccio ESC/ESH, i pazienti potrebbero avere un periodo più lungo di intervento sullo stile di vita prima di iniziare i farmaci, a meno che non abbiano pressione molto alta o ulteriori fattori di rischio. Questo approccio potrebbe ridurre l'uso di farmaci ma ritardare il trattamento in alcuni casi in cui un intervento precoce potrebbe essere benefico.

I diversi metodi di valutazione del rischio potrebbero portare a raccomandazioni terapeutiche diverse per lo stesso paziente a seconda del sistema utilizzato dal proprio operatore sanitario. Pazienti con valori pressori borderline potrebbero ricevere consigli diversi in base alla linea guida seguita dal medico.

Nonostante queste differenze, entrambe le linee guida concordano sugli aspetti più importanti della gestione dell'ipertensione: misurazione accurata, valutazione completa, modifiche dello stile di vita come fondamento e trattamento personalizzato basato sul profilo di rischio individuale.

Raccomandazioni per le Future Linee Guida

Gli autori di questo articolo comparativo forniscono diverse raccomandazioni per lo sviluppo futuro delle linee guida:

1. Maggior armonizzazione: Le future linee guida dovrebbero lavorare per una maggiore coerenza nelle raccomandazioni, in particolare riguardo alle soglie diagnostiche e ai criteri di inizio trattamento
2. Processi standardizzati: I processi di sviluppo dovrebbero essere più allineati tra i diversi comitati delle linee guida
3. Comunicazione chiara: Le linee guida dovrebbero fornire spiegazioni chiare per le aree di disaccordo e le evidenze a supporto dei diversi approcci
4. Partecipazione dei pazienti: Continuare a includere rappresentanti dei pazienti nei processi di sviluppo delle linee guida
5. Supporto all'implementazione: Le linee guida dovrebbero essere accompagnate da strumenti e risorse pratiche per supportare l'implementazione nella pratica clinica

Una maggiore armonizzazione tra le linee guida statunitensi ed europee aiuterebbe a enfatizzare la comunanza delle loro raccomandazioni fondamentali e potrebbe catalizzare cambiamenti nella pratica che portino a miglioramenti nella prevenzione, consapevolezza, trattamento e controllo dell'ipertensione a livello mondiale.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Armonizzazione delle Linee Guida sulla Pressione Arteriosa/Ipertensione dell'American College of Cardiology/American Heart Association e della European Society of Cardiology/European Society of Hypertension: Confronti, Riflessioni e Raccomandazioni

Autori: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Pubblicazione: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Nota: Questo articolo divulgativo per pazienti è basato su ricerche peer-reviewed originariamente pubblicate su Circulation, European Heart Journal e Journal of the American College of Cardiology.