Questa revisione completa spiega che le infezioni delle vie urinarie (IVU) diventano significativamente più comuni negli uomini oltre i 60 anni, con tassi di incidenza che aumentano da 0,9-2,4 casi per 1000 uomini sotto i 55 anni a 7,7 casi per 1000 uomini oltre gli 85 anni. L'articolo dettaglia come le IVU negli uomini anziani coinvolgano spesso problemi prostatici sottostanti, richiedano approcci diagnostici diversi rispetto alle donne e necessitino di durate di trattamento più lunghe—specialmente per le infezioni prostatiche che richiedono 30 giorni di antibiotici. I ricercatori sottolineano che una diagnosi accurata tramite urinocoltura è essenziale prima del trattamento e forniscono indicazioni specifiche sui metodi di valutazione e sulle terapie antimicrobiche in base al tipo e alla sede dell'infezione.
Comprendere le Infezioni delle Vie Urinarie negli Uomini Anziani: Una Guida Completa per il Paziente
Indice
- Introduzione: Perché le IVU Sono Importanti per gli Uomini Anziani
- Il Problema Clinico: Quanto Sono Comuni le IVU negli Uomini Anziani?
- Diagnosi e Valutazione: Individuare la Fonte dell'Infezione
- Strategie ed Evidenze: Approcci Terapeutici
- Trattamento: Raccomandazioni Terapeutiche Specifiche
- Punti Clinici Chiave per i Pazienti
- Limitazioni e Considerazioni
- Raccomandazioni e Azioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Perché le IVU Sono Importanti per gli Uomini Anziani
Questo articolo affronta un problema di salute comune ma spesso frainteso per gli uomini che invecchiano: le infezioni delle vie urinarie. L'esempio presentato riguarda un uomo di 79 anni che vive in autonomia e ha sviluppato pollachiuria, minzione dolorosa (disuria) e febbre. L'urinocoltura ha rivelato Escherichia coli produttore di beta-lattamasi a spettro esteso, lo stesso batterio che ha causato un'infezione precedente mesi prima, risolta con trattamento a base di nitrofurantoina.
Questo scenario illustra la natura complessa delle IVU negli uomini anziani, che richiedono una valutazione e un trattamento accurati. A differenza degli uomini più giovani, gli anziani presentano tassi significativamente più elevati di IVU a causa di cambiamenti legati all'età nel sistema urinario e altri fattori di salute.
Il Problema Clinico: Quanto Sono Comuni le IVU negli Uomini Anziani?
Le infezioni delle vie urinarie negli uomini senza catetere sono rare prima dei 60 anni, ma aumentano sostanzialmente tra gli uomini di 60 anni o più. L'incidenza riportata mostra un marcato pattern legato all'età:
- 0,9–2,4 casi per 1000 uomini tra quelli sotto i 55 anni
- 7,7 casi per 1000 uomini tra quelli di 85 anni o più
Anche la frequenza di presentazioni gravi che richiedono ospedalizzazione aumenta con l'età. Le IVU rappresentano la causa più comune di batteriemia (batteri nel flusso sanguigno) negli uomini anziani, sebbene la morte direttamente attribuita all'IVU sia infrequente. Le infezioni ricorrenti sono più comuni negli uomini anziani rispetto a quelli più giovani, ma il danno renale a lungo termine è raro a meno che non esista un'ostruzione urinaria.
Sebbene l'incidenza di tutte le IVU tra gli uomini anziani sia circa la metà di quella tra le donne anziane, i tassi di infezione tra gli uomini over 80 si avvicinano a quelli delle donne nella stessa fascia d'età. La batteriuria asintomatica (batteri nelle urine senza sintomi) è rara negli uomini più giovani, ma interessa fino al 10% degli uomini over 80 che vivono in comunità e il 15–40% dei residenti maschi nelle strutture di lungodegenza.
Il trattamento antimicrobico della batteriuria asintomatica non è raccomandato poiché promuove la resistenza antibiotica. Con l'invecchiamento, gli uomini sviluppano anomalie strutturali e funzionali che compromettono la minzione normale, più comunemente l'ipertrofia prostatica benigna (prosta ingrossata), che può causare IVU a causa di ostruzione e flusso urinario turbolento.
Diagnosi e Valutazione: Individuare la Fonte dell'Infezione
Una corretta diagnosi inizia con il riconoscimento di diversi pattern infettivi. La cistite (infezione della vescica) tipicamente causa sintomi irritativi tra cui minzione dolorosa, pollachiuria, urgenza minzionale, minzione notturna (nicturia), fastidio sovrapubico e occasionalmente sangue visibile nelle urine. La pielonefrite (infezione renale) di solito comporta febbre, dolore o dolorabilità lombare e vari sintomi delle basse vie urinarie.
La prostatite batterica acuta (infezione della prostata) tipicamente si manifesta con febbre e sintomi delle basse vie urinarie, a volte con uropatia ostruttiva. La prostatite batterica cronica può presentarsi come cistite acuta ricorrente quando i batteri dalla prostata rientrano nell'uretra e nella vescica.
L'urinocoltura è essenziale per il trattamento. Per evitare di trattare eccessivamente la batteriuria asintomatica, i campioni di urina dovrebbero essere prelevati solo da uomini con sintomi potenzialmente attribuibili a IVU. I campioni devono essere raccolti prima di iniziare la terapia antimicrobica.
Un campione di urina del mitto medio ottenuto con corretta igiene (ritrazione del prepuzio e pulizia del glande con garza umida) è di solito adeguato. Per la diagnosi quantitativa:
- ≥100.000 unità formanti colonie (UFC) di un singolo organismo per millilitro conferma l'infezione
- ≥1.000 UFC/ml di un singolo organismo può anche indicare infezione a seconda del contesto
- Per campioni da cateterismo ureterale, ≥100 UFC/ml è diagnostico
La piuria (globuli bianchi nelle urine) è aspecifica nei pazienti anziani, ma la sua assenza ha un valore predittivo negativo del 95% o più per escludere l'infezione.
Per episodi iniziali di IVU, è raccomandata la valutazione dell'intero tratto urinario a causa dell'alta prevalenza di anomalie urologiche negli uomini con IVU. Il volume urinario residuo dovrebbe essere valutato con ecografia non invasiva, considerando generalmente anormale 100 ml o più.
I pazienti febbrili richiedono una valutazione immediata delle alte vie urinarie con tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto o ecografia renale per escludere ostruzione. In uno studio svedese, 15 su 85 uomini che si presentavano con IVU febbrile avevano lesioni precedentemente non riconosciute che richiedevano intervento chirurgico.
L'identificazione dello stesso ceppo batterico in infezioni ripetute suggerisce persistenza batterica all'interno del tratto urinario. La prostatite batterica cronica può essere confermata usando il test a quattro campioni di Meares-Stamey o il più semplice test a due campioni, che mostra una correlazione >95% con il metodo più complesso.
Strategie ed Evidenze: Approcci Terapeutici
La selezione del trattamento antimicrobico dipende dalla presentazione clinica, dall'organismo sospettato, dagli effetti collaterali dei farmaci e dalla funzione renale. Dovrebbero essere usati agenti con alta escrezione urinaria. Per la cistite, le terapie di prima linea includono:
- Nitrofurantoina (7 giorni)
- Trimetoprim-sulfametossazolo (7 giorni)
- Ciprofloxacina o levofloxacina (7 giorni)
La nitrofurantoina funziona per la cistite ma ha una penetrazione tissutale limitata e non è efficace per le infezioni renali o prostatiche. Il trattamento iniziale per la pielonefrite acuta tipicamente usa ciprofloxacina, levofloxacina, ceftriaxone o gentamicina per 7–14 giorni.
Se le colture rivelano resistenza alla terapia iniziale, dovrebbero essere somministrati agenti alternativi efficaci indipendentemente dalla risposta clinica, poiché un miglioramento iniziale può verificarsi a causa degli alti livelli antibiotici nelle urine seguito da recidiva dopo il trattamento.
Nonostante la probabilità di coinvolgimento prostatico, gli esiti del trattamento per IVU febbrile sono simili con cicli di 2 settimane e 4 settimane. La prostatite batterica acuta richiede antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa come penicilline a spettro esteso, ceftriaxone con o senza aminoglicoside, o fluorochinoloni.
Circa il 25% dei pazienti con prostatite batterica acuta ha batteriemia, e il 5–10% può avere ascessi prostatici. La difficoltà a urinare è comune, e la terapia con alfa-bloccanti può aiutare, con alcuni pazienti che richiedono temporaneamente cateterizzazione.
Trattamento: Raccomandazioni Terapeutiche Specifiche
La prostatite batterica cronica si sviluppa dopo un'infezione acuta in circa il 5% degli uomini e tipicamente richiede 30 giorni di antibiotici, di solito fluorochinoloni o trimetoprim-sulfametossazolo. Levofloxacina e ciprofloxacina sono ugualmente efficaci.
Ricerche che confrontano diversi regimi di levofloxacina (750 mg al giorno per 2 settimane, 750 mg al giorno per 3 settimane, o 500 mg al giorno per 4 settimane) in uomini con prostatite cronica hanno mostrato un'efficacia immediata simile (63–69% di risposta), ma a 6 mesi il tasso di risposta era significativamente più alto con il regime di 4 settimane (45% vs. 28% con regimi più brevi).
Per i pazienti che non possono assumere terapie standard, le opzioni sono limitate poiché molti antibiotici non raggiungono livelli efficaci nella prostata. Macrolidi, fosfomicina e minociclina o altri tetracicline possono penetrare la prostata e aiutare organismi suscettibili in alcuni pazienti.
I pazienti con uropatia ostruttiva potrebbero considerare la resezione transuretrale per migliorare il flusso, sebbene gli esiti chirurgici non siano stati valutati criticamente. La terapia soppressiva a lungo termine o la terapia antimicrobica auto-iniziata quando si sviluppano sintomi possono essere prescritte, sebbene manchino dati da trial randomizzati per guidare questo approccio.
Punti Clinici Chiave per i Pazienti
- La prevalenza aumenta con l'età: L'incidenza di batteriuria e IVU è sostanzialmente più alta tra gli uomini anziani rispetto a quelli più giovani
- Anomalie sottostanti comuni: La maggior parte degli uomini anziani con IVU ha anomalie urologiche sottostanti
- La localizzazione conta: Un trattamento efficace richiede di determinare se l'infezione è nel rene, vescica o prostata
- Terapia guidata dalla coltura: Il trattamento richiede la selezione antimicrobica basata sui risultati dell'urinocoltura
- Trattamento prolungato necessario: La prostatite batterica cronica richiede 30 giorni di terapia antimicrobica
- Opzione di terapia soppressiva: Uomini con episodi ricorrenti senza anomalie correggibili possono necessitare di terapia antimicrobica soppressiva a lungo termine
Limitazioni e Considerazioni
Questa revisione riconosce diverse importanti limitazioni nella nostra attuale comprensione delle IVU negli uomini anziani. Trial randomizzati non hanno specificamente confrontato gli esiti del trattamento tra uomini e donne, poiché la maggior parte dei risultati degli studi non è stratificata per sesso. Il tasso di falsi negativi per i test iniziali per localizzare l'infezione alla prostata non è ben stabilito.
Inoltre, sono necessari dati da trial clinici randomizzati per confrontare le terapie per la prostatite batterica acuta e definire la durata ottimale del trattamento. Per la terapia soppressiva a lungo termine in pazienti con infezioni ricorrenti, esistono dati limitati da trial randomizzati per guidare le decisioni terapeutiche.
La valutazione clinica è particolarmente difficile nei pazienti istituzionalizzati a causa dello stato funzionale compromesso, difficoltà di comunicazione e l'alta frequenza di sintomi urinari cronici da condizioni come l'ingrossamento prostatico o l'incontinenza correlata a malattie neurologiche.
Raccomandazioni e Azioni per i Pazienti
In base a questa revisione completa, i pazienti dovrebbero:
- Cercare una valutazione tempestiva per sintomi urinari inclusi pollachiuria, dolore, febbre o fastidio lombare
- Assicurare una corretta raccolta delle urine prima di iniziare antibiotici per una diagnosi accurata
- Completare interi cicli antibiotici come prescritto, specialmente per infezioni prostatiche che richiedono 30 giorni di trattamento
- Seguire con valutazione urologica per infezioni ricorrenti per identificare anomalie sottostanti
- Discutere preoccupazioni sulla resistenza antibiotica con i fornitori, specialmente se infezioni precedenti coinvolgevano organismi resistenti
- Considerare strategie preventive per infezioni ricorrenti, inclusa possibile terapia soppressiva a lungo termine quando appropriato
I pazienti dovrebbero essere consapevoli che la batteriuria asintomatica generalmente non dovrebbe essere trattata, poiché il trattamento antibiotico in questi casi promuove la resistenza senza fornire beneficio.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Articolo Originale: Urinary Tract Infections in Older Men
Autori: Anthony J. Schaeffer, M.D. e Lindsay E. Nicolle, M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria del The New England Journal of Medicine e fornisce informazioni complete sulle infezioni del tratto urinario negli uomini anziani, includendo tutti i dati chiave, le statistiche e le raccomandazioni cliniche della pubblicazione originale.