L'esperto di spicco in cardiologia interventistica, Dr. Jeffrey Popma, MD, illustra le strategie terapeutiche per i pazienti affetti sia da stenosi aortica severa che da malattia coronarica. Egli discute un caso clinico complesso di un uomo di 85 anni. Il Dr. Popma dettaglia il processo decisionale tra la priorità della sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR) o dello stent coronarico. Sottolinea come la sostituzione valvolare aortica possa migliorare la perfusione coronarica e ridurre l'angina. Il Dr. Popma passa inoltre in rassegna le attuali raccomandazioni delle linee guida per il trattamento di queste condizioni combinate.
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Strategie Ottimali di Trattamento per la Stenosi Aortica Associata a Malattia Coronarica
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- Sfida della Cardiopatia Combinata
- Presentazione del Caso Clinico
- Vantaggi della Sostituzione Valvolare Aortica
- Linee Guida per la Rivascolarizzazione Coronarica
- Processo Decisionale del Trattamento
- Trascrizione Completa
Sfida della Cardiopatia Combinata
Il trattamento di pazienti con stenosi aortica e malattia coronarica concomitante rappresenta una sfida clinica significativa. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, la descrive come una delle aree con minore evidenza scientifica nella cardiologia moderna. La questione centrale riguarda la sequenza ottimale per affrontare queste due diagnosi. I clinici devono decidere se eseguire la rivascolarizzazione coronarica prima, durante o dopo la sostituzione valvolare aortica.
Questa decisione ha implicazioni profonde per la sicurezza del paziente e gli esiti a lungo termine. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, sottolinea la complessità di questi casi durante la sua discussione con il Dottor Anton Titov, MD.
Presentazione del Caso Clinico
Il Dottor Jeffrey Popma, MD, presenta un caso rappresentativo di un uomo di 85 anni con multiple problematiche cardiovascolari. Il paziente presentava stenosi aortica severa associata a malattia coronarica estesa. La sua anatomia coronarica includeva un'occlusione critica del 90% a livello prossimale-medio dell'arteria discendente anteriore (ADA).
Il paziente presentava inoltre un'occlusione del 50% dell'arteria circonflessa destra. I sintomi includevano tipico dolore toracico e significativa dispnea. Questo caso esemplifica il complesso processo decisionale richiesto quando multiple condizioni cardiache coesistono in pazienti anziani.
Vantaggi della Sostituzione Valvolare Aortica
La sostituzione valvolare aortica, sia mediante TAVR che chirurgia aperta, offre significativi benefici fisiologici. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, spiega che la risoluzione della stenosi aortica migliora drammaticamente la perfusione coronarica. Questo intervento determina una favorevole riduzione della pressione telediastolica ventricolare sinistra.
La procedura riduce inoltre la domanda di ossigeno miocardico in tutto il cuore. Questi effetti combinati spesso risolvono i sintomi anginosi senza ulteriore intervento coronarico. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, nota che questa comprensione ha cambiato quanto aggressivamente i clinici approcciano lo stenting coronarico nei pazienti con stenosi aortica.
Linee Guida per la Rivascolarizzazione Coronarica
Le attuali linee guida forniscono raccomandazioni specifiche per la gestione della malattia coronarica concomitante. Il Dottor Jeffrey Popma, MD, cita le indicazioni dell'American College of Cardiology redatte dal Dottor Steve Ramee. Queste raccomandazioni suggeriscono che la rivascolarizzazione coronarica rimanga indicata per specifiche lesioni coronariche.
Le lesioni dell'ADA prossimale e la malattia del tronco comune tipicamente richiedono intervento. Secondo il Dottor Popma, la rivascolarizzazione serve a due scopi principali. Migliora la sicurezza della successiva procedura di sostituzione valvolare aortica. Affronta inoltre potenziali problemi di accesso coronarico che potrebbero insorgere dopo l'impianto della valvola aortica transcatetere.
Processo Decisionale del Trattamento
La decisione sulla sequenza terapeutica richiede un'attenta considerazione di multipleplici fattori. Nel caso presentato, il Dottor Jeffrey Popma, MD, e il suo team hanno optato per affrontare prima la malattia coronarica. Hanno impiantato uno stent coronarico Synergy lungo nell'arteria ADA criticamente ostruita.
Questo approccio ha permesso di stabilizzare la circolazione coronarica prima di intraprendere la procedura TAVR. Il paziente è stato programmato per tornare per la sostituzione valvolare aortica transcatetere un mese dopo. Il Dottor Popma riconosce al Dottor Anton Titov, MD, che l'approccio ottimale rimane incerto per questi casi complessi.
Questo caso evidenzia l'evoluzione continua nella gestione della cardiopatia valvolare e coronarica combinata.
Trascrizione Completa
Dottor Anton Titov, MD: Paziente con stenosi aortica e malattia coronarica estesa – come selezionare l'opzione terapeutica migliore? Trattare prima la valvola aortica o iniziare con lo stenting coronarico? C'è un caso clinico che potrebbe discutere?
Dottor Jeffrey Popma, MD: Sì. Posso lasciarle alcune incertezze su ciò che dovremmo fare. Le zone più impegnative e con minore evidenza nel modo in cui trattiamo quotidianamente i pazienti con cardiopatia sono queste. Si tratta della rivascolarizzazione di pazienti con malattia coronarica e stenosi aortica concomitante.
Dottor Jeffrey Popma, MD: È difficile decidere se il trattamento della malattia coronarica debba essere effettuato prima, durante o dopo la sostituzione valvolare aortica. Descriverò un caso non dissimile da uno che abbiamo avuto alcune settimane fa.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Uomo di 85 anni, generalmente sano, presenta una lunga occlusione del 90% a livello prossimale-medio dell'arteria discendente anteriore (ADA). Il paziente ha anche un'occlusione del 50% dell'arteria circonflessa destra. Presenta inoltre stenosi aortica severa. Il paziente ha sintomi di dolore toracico. Ha dispnea.
Dottor Anton Titov, MD: Questo è ciò che sappiamo sulla stenosi aortica. Sono informazioni nuove.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Possiamo semplicemente risolvere la stenosi aortica con la sostituzione valvolare aortica transcatetere, TAVI. Oppure possiamo eseguire un intervento di chirurgia aperta per sostituire la valvola aortica. Sappiamo quindi che si verifica una riduzione della pressione telediastolica ventricolare sinistra.
Dottor Anton Titov, MD: Ciò determina una migliore perfusione coronarica. Ciò determina una minore domanda di ossigeno miocardico. Questi sono tutti aspetti positivi. L'angina pectoris scompare.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Abbiamo appreso che non dobbiamo essere così aggressivi con le nostre procedure di stenting coronarico nei pazienti con malattia valvolare aortica. Perché spesso l'offerta e la domanda di ossigeno miocardico cambiano in modo molto favorevole. Dopo la sostituzione valvolare aortica, migliora anche l'apporto di ossigeno al cuore.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Tuttavia, in questo caso specifico, il paziente aveva anche un'ostruzione del 90% dell'ADA. I pazienti con lesione del tronco comune, dell'ADA prossimale o lesioni prossimali destre sono difficili da trattare.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Le nostre attuali raccomandazioni delle linee guida si basano su un documento dell'American College of Cardiology. È stato redatto dal Dottor Steve Ramee. Suggeriscono che forse la rivascolarizzazione coronarica dovrebbe essere indicata in questi pazienti. Lo stenting coronarico è indicato per due motivi.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Un motivo è rendere la procedura più sicura. Questo rende più sicura la procedura di sostituzione valvolare aortica. In secondo luogo, potrebbero esserci problemi di accesso coronarico con le nostre valvole aortiche transcatetere. Quindi è meglio eseguire il trattamento della malattia coronarica prima della sostituzione valvolare aortica.
Dottor Anton Titov, MD: Potrebbe essere meglio rispetto all'esecuzione dello stenting coronarico dopo la sostituzione valvolare aortica.
Dottor Jeffrey Popma, MD: In questo caso abbiamo eseguito la terapia con stent dell'ADA del paziente. Abbiamo posizionato uno stent coronarico Synergy lungo, abbiamo riaperto il vaso coronarico. Il paziente tornerà quindi tra un mese. Eseguiremo la procedura TAVR. Non abbiamo ancora capito qual è l'opzione corretta da fare.
Dottor Anton Titov, MD: C'è una combinazione di malattia coronarica e malattia valvolare aortica. Questo è certamente un caso molto interessante. È un caso di trattamento della cardiopatia molto complesso. Professor Popma, la ringrazio molto per questa conversazione molto interessante. Speriamo di tornare da lei con più domande in futuro. Sono sicuro che sarà molto interessante per gli spettatori di tutto il mondo.
Dottor Jeffrey Popma, MD: Grazie per l'invito!